肾综合征出血热整理

1肾综合征出血热HemorrhagicFeverwithRenalSyndrome2概述•肾综合征出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病•鼠为主要传染源主要临床特征为发热、出血、肾脏损害典型病例呈发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过3肾综合征出血热概况HFRS的流行地区分布于亚洲、欧洲、非洲、美洲的32个国家我国为重疫区，占全球累积报告病例数的90%。除青海、西藏外，其它省市均有病例报告北京地区：近年快速增长4病原学属布尼亚病毒科，汉坦病毒属呈圆形或卵圆形，直径约120nm，外有双层膜，基因为单股负性RNA，由大（L）、中(M)、小(S)三个片段组成–S基因编码核蛋白，是主要结构蛋白，感染后抗体出现早，可用于早期诊断–M基因编码膜蛋白，其中含中和抗原和血凝抗原，诱生保护作用的中和抗体–L基因编码RNA多聚酶5病原学•依据血清学检查，汉坦病毒（Hantaanvirus）至少可分为13型，公认的有以下5型Ⅰ型汉滩病毒（Hantaanvirus，野鼠型）Ⅱ型汉城病毒（Seoulvirus，家鼠型）Ⅲ型普马拿病毒（Puumalavirus，棕背平型）Ⅳ型希望山病毒（Prospecthillvirus，田鼠型）Ⅴ型辛诺柏病毒（sinnombrevirus,鹿鼠型)6病原学•我国流行的主要是:Ⅰ型汉滩病毒Ⅱ型汉城病毒•Ⅰ型病毒感染者的病情重于Ⅱ型病毒感染者•HFRSV对外环境抵抗力不强，4~20℃相对稳定，不耐热、不耐酸，56℃30分钟和PH5·0以下可灭活，对紫外线、乙醚、75%酒精、0·5%碘酊均敏感7（一）宿主动物和传染源•世界上有170多种动物自然感染汉坦病毒，我国有67种，主要是啮齿类如黑线姬鼠、大林鼠、褐家鼠等•其它动物猫、狗、家兔等，感染后可从尿粪及唾液中排毒，但在流行中的意义，尚需研究•人不是主要的传染原流行病学8流行病学（二）传播途径•公认为多途径感染•接触传播•呼吸道传播•垂直传播•其次有报告本病可经消化道传播，寄生鼠类身上的革螨或恙螨也具有传播作用。9流行病学（三）易感人群•不同性别、年龄、职业人群对本病普遍易感•疫区人群隐性感染率低，野鼠型1~4%，家鼠型5~16%•主要为男性轻壮年，占总发病的2/3•病后能获得持久性免疫10流行病学（四）流行特征•主要分布于亚洲，每十年左右有一个高峰期•四季均可发病。野鼠型以11月至次年1月为高峰，家鼠型流行高峰为3—~5月•流行疫区的类型•姬鼠型疫区•家鼠型疫区•混合型疫区11发病机制HFRSV发热病毒血症免疫应答中毒症状细胞因子释放小血管损伤渗出DIC多脏器损伤12临床表现•潜伏期4~42天，一般为7~14天，以两周多见•多数起病急骤，无前驱期症状，少数病人起病稍缓，有消化道症状或上呼吸道感染症状13临床表现发热期•发热为稽留热或不规则热热程3~7天，有达10天以上者胃肠道中毒症状食欲不振，恶心、呕吐、腹痛，少数有腹泻。约50%有腹痛•全身中毒症状全身酸痛、头痛、腰痛及眼眶痛。有头痛、腰痛者占80%以上，眼眶痛者约为半数14临床表现发热期•毛细血管损伤症状：充血、出血和渗出水肿征•颜面、颈部及上胸部皮肤充血潮红（三红）球结膜、眼睑水肿和面部浮肿•皮肤出血多见腋下和胸背部。眼结膜为片状出血。•重者可有腔道出血•末梢血白细胞总数偏高，出现异淋•病后2～3天起出现尿蛋白，尿中有管型15临床表现低血压休克期发生于病程4～6天，持续1～3天•血压下降和脉搏增快•烦躁不安，甚至恍惚，躁动，精神异常•渗出及组织水肿加重•毒血症加重，“三痛”、淤点、淤斑更明显•面色苍白、口唇发绀、皮肤发花•中心静脉压降低16临床表现低血压休克期•少尿或无尿•电解质平衡紊乱：低血钠、低血氯、高血钾等。血二氧化碳结合力降低•少数病人可合并DIC、脑水肿、ARDS、急性肾衰17临床表现少尿期：发生于病程5~8天。早在第三病日，迟至第十病日，持续2~5天•少尿或无尿，尿蛋白、细胞及管型增多，尿中可出现膜状物•氮质血症：头痛、烦躁不安、嗜睡甚至昏迷。恶心、呕吐加重，出血点增多，可合并腔道大出血18临床表现少尿期•出血现象加重•高血容量综合征：脉搏宏大，脉压差增大，心音亢进，呼吸困难，易出现肺水肿、心力衰竭、脑水肿等•电解质紊乱：高血钾、低血钠、低血钙等•酸中毒：呼吸频率加快或深大呼吸19临床表现多尿期•发生于病程9~14天，短者1天，长者数月•根据尿量及氮质血症分为三期•移行期：尿量增加到2000ml，但BUN、Cr上升，症状加重•多尿早期：尿量超过2000ml，氮质血症未见改善，症状仍重•多尿后期：尿量超过3000ml，氮质血症逐步改善，症状好转20临床表现多尿期•可发生脱水、低血钾、低血钠、低血钙等•疲乏无力，表情淡漠，嗜睡、肌张力低下•腹胀、尿潴留，腱反射减弱等•严重低钙时可有小抽搐•继发性休克21临床表现恢复期：•病后3~4周开始恢复•尿量逐渐减少趋于正常•各种症状逐渐消失•尿比重及BuN等正常•少数可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损等22232425实验室检查1血常规•白细胞：总数升高，15~30×109/L。可出现异淋，第4~6天达高峰•血红蛋白和红细胞：发热后期和低血压期明显升高•血小板：病后第2天开始减少，休克期与少尿期达最低值，多尿早期回升26实验室检查2尿常规•尿蛋白：发热的第2～3天出现•尿沉渣镜检：红、白细胞、上皮细胞和管型，重症病人尿中有膜状物血液生化检查•血钠、氯和二氧化碳结合力降低•血钾于发热期及休克期降低，少尿期升高•尿素氮和血清肌酐升高27实验室检查3免疫学检查•抗原检查：早期血清、白细胞可检出病毒抗原•特异性抗体检测IgM：1︰20为阳性，发病第二天即能检出IgG1︰40为阳性，一周后滴度上升4倍有诊断价值•免疫功能：CD8细胞增加，CD4／CD8倒置；NK细胞升高28实验室检查4其它检查•肝功能：ALT约50%升高，个别病人有黄疸。AST、LDH、CK均可升高•心电图：可出现心动过缓、传导阻滞•眼压常增高，脑水肿者常见视神经乳头水肿•B超检查：肾脏肿大，肾皮质回声增强29并发症•腔道大出血胃肠道大出血多见•继发感染可发生肺炎、尿路感染及全身感染•急性心力衰竭多发生于少尿期和低血压休克期•ARDS患者呼吸急促，紫绀。常见于休克期和少尿期30诊断•流行病学史•临床特点：有发热、“三红”、“三痛”，热退全身症状反而加重和肾损伤严重•特有的五期经过•实验室检查：白细胞增高，异淋出现，血小板减少，尿蛋白阳性，肾功能异常•特异性IgM阳性或IgG两次有4倍升高，可确诊31鉴别诊断1．病毒性上呼吸道感染2．败血症3．急性肾小球肾炎4．急腹症5．病毒性肝炎32治疗•治疗以综合疗法为主，早期抗病毒治疗，中晚期对症治疗•“三早一就”仍为本病治疗原则•治疗中关键是防治休克、肾功能衰竭和出血33发现病人后的处理•发现肾综合征出血热病人后，城镇应于6小时，农村应于12小时内进行报告，及时填写传染病疫情报告卡片（网络直报）•尽快转运至传染病医院救治病人•病人的排泄物、分泌物、衣物、餐具、被褥等可食用含氯、碘、醇类消毒剂消毒处理34预防•做好疫情监测（人间疫情、人群免疫状况、动物疫情等）•防鼠灭鼠：应用药物、机械等方法灭鼠•作好食品卫生，防止鼠类排泄物污染食品•疫苗接种：沙鼠肾细胞疫苗（Ⅰ型汉滩病毒）和地鼠肾细胞疫苗（Ⅱ型病毒），有不同程度的交叉保护•个人防护：在野外或疫区工作减少暴露，皮肤有破损及时包扎35谢谢！