骨质疏松症诊治规范(内江)2013-12

原发性骨质疏松症诊治规范——2011年新指南解读内江市第一人民医院康复科何如锋主讲内容2011年新指南与2006年指南对比骨质疏松症概述骨质疏松危险因素及风险评估诊断与鉴别诊断预防及治疗2011年新指南与2006年指南对比骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会人民卫生出版社2006原发性骨质疏松症诊疗指南原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)新指南更新内容概述危险因素及风险评估诊断与鉴别诊断预防及治疗2011年新指南1新增：更详细阐述危险因素风险评估工具风险预测工具跌倒及其危险因素新增：鉴别诊断鉴别诊断需要做的基本检查骨质疏松诊断流程新增：国内新批准的抗骨质疏松药物对各类药物的应用和注意事项阐述得更清楚明了每类药物安全性问题联合用药和疗效监测康复治疗2006年指南2简单阐述了危险因素没有风险评估没有提到鉴别诊断以及骨质疏松诊断流程药物治疗阐述比较简单，笼统。没有提到联合用药等问题1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.2.临床诊疗指南：骨质疏松症和骨矿盐疾病分册.人民卫生出版社.2006.2011年新指南临床意义更强调筛查高风险人群，并及早诊断，及时治疗明确提出了骨质疏松诊断流程，对临床指导意义很大，具有可操作性、实用性新指南在旧指南的基础上更详细阐述了各类药物的应用和注意事项，特别增加了对每类药物安全性问题的关注，以及联合用药的问题。骨质疏松症概述骨质疏松症概述定义分类流行病学严重危害临床表现骨质疏松症概述——定义正常骨骨质疏松性骨WHO定义1“骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病”NIH定义2“骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病”1.GenantHK，etal.OsteoporosInt.1999；10:259-264.2.Osteoporosisprevention，diagnosis，andtherapy.JAMA.2001；285:785-795.骨质疏松症概述——分类原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）老年骨质疏松症（Ⅱ型）特发性骨质疏松（包括青少年型）继发性骨质疏松症本指南仅涉及原发性骨质疏松症1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症概述——流行病学资料按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。女性20.7%男性14.4%50岁以上人群总患病率原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.全球骨质疏松症的流行病学全球约2亿女性患骨质疏松症，其中60岁-70岁占1/3，80岁以上占2/3；欧洲、美国和日本患病人群达7500万；在2000年，估计约有900万新发的骨质疏松性骨折，其中髋部骨折160万，前臂骨折170万，临床椎体骨折140万，所有这些骨折欧洲和美洲占51%，其余发生于西太平洋地区和东南亚；全球骨质疏松症的流行病学50岁以上女性1/3将发生骨质疏松性骨折，而男性是1/5；61%的骨质疏松性骨折发生在女性，女:男=1.6:1近75%的髋部、脊椎和前臂骨折发生在65岁以上的患者；在1990-2000年间，全球髋部骨折发生增加了25%，髋部骨折发生的高峰年龄段是75-79岁，而其他骨折的高峰年龄段是50-59岁，且随增龄而下降；全球骨质疏松症的流行病学脊椎10%的骨量丢失其骨折风险增加1倍，而髋部则增加2.5倍；到2050年全世界男性髋部骨折的患病率增加310%，而女性增加240%；髋部、前臂和脊椎骨折的终生联合风险约为40%，等于心血管病的风险；在白人女性，髋部骨折的终生风险是1/6，与乳腺癌的1/9相当。亚洲和中国骨质疏松的流行病学及防治现状预计到2050年大约50%的骨质疏松性髋部骨折将发生在亚洲在亚洲，骨质疏松大量未获诊断和治疗，即使是已经发生骨折的极高危人群亦如此，该现状在农村尤其急迫，在农村，大多数髋部骨折在家保守治疗，而非到医院手术治疗亚洲和中国骨质疏松的流行病学及防治现状在中国，50岁以上的人群中患骨质疏松症的人数达7000万，每年引起的髋部骨折68.7万，从1988-1992年北京地区髋部骨折患病率增加了34%（女），33%（男）在中国，男性髋部骨折的患病率高于女性在2007年，在我国髋部骨折的直接费用是3603美元，不同城市的统计表明髋部骨折的治疗费用年增长6%亚洲和中国骨质疏松的流行病学及防治现状在2006年，中国用于髋部骨折的治疗费用高达15亿美元，预计到2020年将增加至125亿美元，2050年超过2647亿美元；在中国，骨质疏松的预防和对其的关注大多限于城市，DXA骨密度仪也多集中于中心城市。到2008年，全国仅有450台DXA骨密度仪（13亿人口）在中国，髋部骨折平均住院日19-24天，超过乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌和心脏病的住院天数；亚洲和中国骨质疏松的流行病学及防治现状在中国香港地区，从1960-1990年髋部骨折患病率增加了300%，但2001-2006年，患病率稳定下来，原因：防治手段的改善，BMI增加，HRT的应用及预防摔跤手段的改善；在香港，尽管髋部骨折患病率已稳定，的骨折仍然是社会和公共卫生的主要负担，髋部骨折的住院费用占香港每年医疗预算的1%，达1700万美元（600万人口）在香港，椎体骨折的发病率女性在30%，男性17%（70-79岁），与美国白人相当亚洲和中国骨质疏松的流行病学及防治现状中国台湾，髋部骨折的患病率很高，接近西方发达国家，大大高于北京（3-5倍）和香港（1-2倍）。骨质疏松症概述——严重危害骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）发生髋部骨折后1年之内死于各种合并症者达20%存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降医疗花费巨大原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症概述——临床表现疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛,负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。常见部位：胸、腰椎，髋部、桡尺骨远端和肱骨近端。原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松的危险因素骨质疏松的风险评估工具跌倒及其危险因素骨质疏松的危险因素固有因素人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史非固有因素低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松的风险评估如何筛查风险人群——风险评估新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具推荐2种简易评估方法作为初筛工具•国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题•亚洲人骨质疏松自我筛查工具骨折风险预测简易工具(FRAX®)用于骨质疏松骨折风险预测原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？（3）您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？（4）您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？（5）您经常大量饮酒吗？（6）您每天吸烟超过20支吗？（7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）（8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？（9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？（10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。NationalOsteoporosisFoundation.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(1)此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。OSTA指数计算方法是：（体重-年龄）×0.2结果评定如下：风险级别OSTA指数低-1中-1~-4高-4KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(2)结果判定也可以通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.骨折风险预测简易工具(FRAX®)概述骨折风险预测简易工具(FRAX®)可用于计算受试者未来10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率目前骨折风险预测简易工具FRAX®可以通过以下网址获得：FRAX的应用方法该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素在这种计算方法中，不建议使用非髋部部位的骨密度在没有骨密度测定条件时，FRAX®也提供了仅用体重指数（BMI）和临床危险因素进行评估的计算方法TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.骨折风险预测简易工具(FRAX®)TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.骨折风险预测简易工具(FRAX®)危险因素在FRAX®中明确的骨折常见危险因素年龄：骨折风险随年龄增加而增加性别低骨密度低体重指数：≤19kg/m2既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史父母髋骨骨折接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服3个月或更长时间抽烟过量饮酒合并其他引起继发性骨质疏松的疾病类风湿性关节炎TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.骨折风险预测简易工具(FRAX®)结果判定由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值临床上可参考其他国家的资料美国指南中提到FRAX®工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率≥5%我们在应用中可以根据个人情况酌情决定TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.骨折风险预测简易工具(FRAX®)应用中的问题与局限应用人群不适用人群：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度(T值)低于-2.5,或已发