骨质疏松症诊治规范(精)

原发性骨质疏松症诊治规范诊治指南的主要内容--中华医学会2005概述预防及治疗--定义--基础治疗--分类--药物治疗诊断雌激素、降钙素--临床表现二膦酸盐、甲状旁腺激素--骨量检查选择性雌激素受体调节剂--实验室检查氟化物、中药概述骨质疏松症是以骨量减少，骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加，以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。即以骨强度下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病。骨强度反映了骨骼的两个主要方面：骨矿密度和骨质量。对比正常椎体松质骨骨质疏松椎体松质骨骨质疏松症的分类原发性--绝经后骨质疏松（Ⅰ型）自然绝经后（一般发生在绝经后5~10年）--老年性骨质疏松(Ⅱ型)70岁以后发生的骨质疏松--特发性骨质疏松继发性诊断多数病人无明显自觉症状四肢酸软、无力疼痛--腰背酸痛或周身酸痛--发生骨折时的疼痛身高缩短和驼背掉牙活动能力下降骨骼畸形骨折危险因素的评估绝经后妇女50岁以上的男性有助于评估患骨质疏松的危险因素判断是否采用药物干预预防骨质疏松性（脆性）骨折的发生已知和可能的危险因素低骨量（低骨矿密度）年老有脆性（非暴力性）骨折史家族史身材瘦小运动少早绝经（45岁以前绝经）双侧卵巢切除绝经期前长期闭经酗酒嗜烟咖啡因摄入过多长期营养不良钙摄入不足导致继发性骨质疏松的疾病和药物既往易跌跤史存在易跌跤的危险因素--全身衰弱--肌力不良--平衡功能差--视力障碍诊断观察骨组织的形态结构对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断对骨质疏松与其它疾病的鉴别诊断有一定价值常用摄片部位：椎体、髋部、腕部、掌骨、跟骨和管状骨敏感性和准确性较低，早期诊断的意义不大腰背痛加重、身高明显缩短时，建议进行椎体X线摄片BMD的测定测定BMD是现有最佳定量指标--诊断骨质疏松--预测骨质疏松性骨折--监测自然病程或药物干预疗效大致反映70%的骨强度方法--单光子（SPA）--单能X线（SXA）--双能X线吸收法（DXA）--定量计算机断层照相技术（QCT）DXA的诊断标准骨量范围T值正常T＞-1骨量减少-2.5＜T≤-1骨质疏松T≤-2.5严重骨质疏松T≤-2.5并伴有一处或多处脆性骨折T值：BMD与同性别,同种族年轻健康人的骨峰值相比变化的标准差.DXA骨密度测量的影响因素骨组织退变损伤软组织异位钙化软组织成分变化体位差异仪器的精密程度操作的规范程度。。。。。。骨矿密度测定的临床指征伴有骨质疏松危险因素的绝经后妇女及65岁以上妇女；性激素水平低下的任何年龄阶段的男、女成年人；有椎体骨折或X线摄片已有骨质疏松改变者；有明显的骨质疏松家族史或有存在骨质疏松的危险因素者；接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；其它涉及骨矿代谢的疾病；诊断常规检查：根据鉴别诊断需--血尿常规，--肝肾功能、--血糖、--钙、磷、--碱性磷酸酶、--性激素--其它项目：如25(OH)D,甲状旁腺激素等骨转换生化标志物的检测骨形成的生化标志物--血清碱性磷酸酶（ALP)--骨钙素（OC）--骨源性碱性磷酸酶（BALP）--Ⅰ型前胶原Ｃ端肽（PⅠCP）--N端肽(CⅠNP)骨吸收的生化标志物--血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）--Ⅰ型胶原Ｃ端肽（S-CTX）--尿吡啶啉(Pyr）--脱氧吡啶啉（d-Pyr)--尿Ⅰ型前胶原Ｃ端肽（C-NTX）和N端肽预防及治疗预防比治疗更现实、更重要！基础治疗饮食--富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食适当户外活动施防止跌倒：包括各种关节保护器避免嗜烟、汹酒慎用影响骨代谢的药物钙剂我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐剂量为800mg（元素钙）绝经后妇女和老年人钙摄入量宜增至1000mg钙摄入可减缓骨丢失，但不能替代其它抗骨质疏松药物治疗钙剂选择要考虑其安全性和有效性维生素D及其衍生物维生素D种类普通维生素D骨化三醇活性维生素D-α骨化醇-25（OH）D3推荐剂量成年人老年人200U/d400~800U/d0.25~0.5μg/d0.25~1.0μg/d20~40μg/d维生素D及其代谢物有利于胃肠道钙的吸收临床应用时应注意个体差异和安全性定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量适量的钙剂和维生素D是预防和治疗骨质疏松的基本措施。药物治疗适应证：--凡骨量低下伴有骨质疏松性骨折的危险因素（包括骨转换加速）者--已诊断为骨质疏松者--已患骨质疏松性骨折者ERT或HRT防治绝经后骨质疏松的有效手段能有效预防绝经后骨量的丢失除子宫摘除者外，应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂应用雌激素时，患者和医师均应了解其利弊ERT或HRT绝经早期出现绝经症状及/或伴有骨质疏松高危因素者适与应用使用ERT/HRT防治骨质疏松应使用最小剂量个体化用药定期随访、复查妇科和乳腺ERT或HRT凡患有乳癌、子宫内膜癌、活动性肝病和结缔组织病，半年内患血管性血栓形成疾病者应禁用。凡有偏头痛、血栓形成病史、家族性高甘油三脂症、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。降钙素有明显缓解骨痛作用对骨质疏松骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛患者有效可预防骨量丢失或增加骨量降低锥体骨折发生的危险性双磷酸盐用于防治各种骨质疏松其中阿仑膦酸盐和利塞膦酸盐可明显降低髋部及椎体等部位骨折发生的危险性注意严格按照用药方法少数病人发生药物返流，可引起食道溃疡有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎者慎用阿仑膦酸钠的10年疗效数据腰椎骨密度（BMD）012345678910111213141501224364860728496108120变化的百分比SE月5mg10mg20mg/ALN5mg/安慰剂Emkeyetal.JBoneMinerRes2002;17(Suppl1):S139阿仑膦酸钠的10年疗效数据髋部转子骨密度（BMD）012345678910111201224364860728496108120变化的评价百分比SE月5mg10mg20mg/ALN5mg/安慰剂Emkeyetal.JBoneMinerRes2002;17(Suppl1):S139Cranneyetal,EndocrineReviews2002P=0.01P0.01P=0.0140%36%48%0102030405060椎体骨折减少百分比(%)雷洛昔芬利塞膦酸钠阿仑膦酸钠HRT30%21%降钙素荟萃分析：降低椎体骨折率荟萃分析:降低非椎体骨折率Cranneyetal,EndocrineReviews2002P0.01P0.019%27%49%0102030405060非椎体骨折减少的百分比(%)雷洛昔芬利塞膦酸钠阿仑膦酸钠HRT22%NSP0.01选择性雌激素受体调节剂预防和治疗绝经后妇女骨质疏松的有效药物能明显降低椎体骨折发生率对乳房和子宫内膜无不良作用能降低雌激素受体阳性浸润型乳癌的发生率不增加子宫内膜厚度或子宫内膜癌的危险性少数患者服药期间会出现潮热、下肢痉挛及静脉栓塞的危险性增加有静脉栓塞病史的患者禁用长期卧床和长时间乘坐飞机期间不用甲状旁腺激素（PTH)小剂量hPTH(1-34)能有效地治疗绝经后严重骨质疏松增加骨密度降低椎体和非椎体骨折发生的危险性对严重骨质疏松的男性患者和糖皮质激素所致的骨质疏松也有助于椎体骨密度的提高一般疗程为2年氟化物及中药有刺激骨形成的作用治疗窗狭窄，应用时要注意剂量同时补充足够钙量，高氟地区慎用经临床证明有效的中成药也可按病情选用。