中医诊断学 第九章 脏腑辨证A-五脏辨证

省级精品课程普通高等教育“十五”国家级规划教材中医诊断学第九章脏腑辨证A王勇2020/2/131中医诊断学省级精品课程2020/2/13中医诊断学科2【目的要求】1、掌握脏腑辨证的基本方法；各脏腑常见症状；各证候的概念、临床表现及辨证依据。2、熟悉脏腑辨证的概念、意义及运用范围。3、熟悉脏腑相兼证候的临床表现及辨证依据。4、初步学会运用脏腑辨证的知识对临床典型病例进行辨证。省级精品课程概述1、概念：脏腑辨证：是在认识脏腑生理功能、病理特点的基础上，将四诊所收集的症状、体征及有关病情资料，进行综合分析，从而判断疾病所在的脏腑部位及其病病性等的一种辨证方法。脏腑辨证，即以脏腑病位为纲，对疾病进行辨证。2020/2/13中医诊断学科3心心气虚证心阴虚证肺肺气虚证肺阴虚证脾脾气虚证脾阳虚证省级精品课程2、沿革提出于《内经》：《灵枢·本神》“必审五脏之病形，以知其气之虚实。”《素问·咳论》指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”对咳嗽的症状按脏腑进行分类，分为肺咳、心咳、胃咳、膀胱咳等。运用于《金匮要略》张仲景《金匮要略》确立了以脏腑病机立论进行辨证，奠定了脏腑辨证的基础。如脾约、肝着、肾着。初步形成体系于华佗《中藏经》华佗《中藏经》专论五脏六腑虚实寒热生死顺逆脉证等，使其初具系统性。2020/2/13中医诊断学科4省级精品课程脏腑寒热虚实用药宋代钱乙《小儿药证直诀》地依据脏腑寒热虚实用药。四时五脏辨证用药体系《脾胃论》对于疾病发病机制、脏腑病机及治疗用药无不是以脾胃为中心来认识的，建立了以脾胃为中心的四时五脏辨证用药体系。完善于近代，确立于中医二版教材。2020/2/13中医诊断学科5省级精品课程3、基本方法⑴首辨脏腑病位。以脏腑的必然或特征性症状为依据，如咳嗽，乃肺病的必然症，心悸为心病的特征症……⑵次辨病证属性。结合病性辨证综合判断，如心气虚证、心血虚证；⑶整体审查。根据五行理论，及气血阴阳关系，综合判断，如心脾气血虚证、肝胃不和证2020/2/13中医诊断学科6省级精品课程4、脏腑辨证的临床意义⑴能较为准确的辨明病变部位；⑵能够判明病证之属性；⑶系统完整，易于临床掌握运用（内外妇儿）。5、内容⑴辨脏病证候（重点）⑵辨腑病证候⑶辨脏腑兼证证候。2020/2/13中医诊断学科7省级精品课程第一节辨心病证候心的病理生理概述基本生理：居胸中，心包络护卫于外；手少阴心经行于肩背内臂后缘，下络小肠，与小肠互为表里。生理功能：主血脉，主神明。使血液周流全身，洒陈于五脏六腑，灌溉于四肢九窍；心神健旺清明，则镇中枢以驭四旁。其华在面，开窍于舌，在体合脉。生理特性：为阳脏而主通明。心为阳中之阳，又称“火脏”。心以阳气为用，心阳可以推动心脏搏动，温通全身血脉，兴奋精神，使生机不息。心主通明，心脉以通畅为本，心神以清明为要。病理特点：常见心脏本身病变及主血脉功能失常，以及精神意识思维等精神活动的异常。气血阴阳不足为虚；火热痰瘀内扰为实。2020/2/13中医诊断学科8省级精品课程2020/2/13中医诊断学科9心病病因病机示意图省级精品课程心病常见症状分析（1）症状出现规律①心脏自身症状；心居胸中，心包络护卫于外：心悸、怔忡、心痛、胸闷等。②血、脉等功能异常；主血液：心悸、怔忡、心痛。其华在面：面白或青紫开窍于舌：舌淡或红，或紫暗，或有瘀斑点，舌强，舌疮等。与小肠相表里：小便赤涩，尿道灼痛。③精神活动异常主藏神：失眠、健忘、多梦、谵语、神昏、哭笑无常、语无伦次等。（2）症状属性分类①特征性症状——心悸、怔忡、心痛彻背、心烦、神识错乱、脉结或代或促②一般性症状——失眠、多梦、健忘、神昏、气短、乏力2020/2/13中医诊断学科10省级精品课程一、心血虚证概念：指血液亏虚，心与心神失于濡养所表现的虚弱证候。临床表现：①心血不足，心失濡养的见症，如心悸、失眠、多梦；②血不上荣，脑髓头目失养，健忘、眩晕；③血虚的典型表现，如面色淡白或萎黄，唇、舌淡白。辨证要点：心悸、失眠多梦与血虚证（五白，全身虚弱）共见。2020/2/13中医诊断学科11省级精品课程二、心阴虚证概念：指阴液亏虚，心与心神失养所表现的证候。临床表现：①心阴不足，心失滋养见症，如心悸、心烦；②阴虚内热的见证，如潮热、盗汗等。辨证要点：心悸、心烦、失眠与阴虚证（阴虚有热伴津液亏虚）共见。2020/2/13中医诊断学科12省级精品课程鉴别：心阴虚证和心血虚证心阴虚和心血虚均是心脏阴分受损的轻重不同的两个阶段。血属阴，阴与血在其性质上是一致的，故心血虚与心阴虚证的主证是一致的，即心悸、怔忡、失眠、多梦。然而，血与阴所代表的物质不同，各自受损后，其严重程度，临床表现也就有明显的区别，如头晕、面色淡白、脉细而弱，当属血虚者多，而阴虚者必有虚热内扰，从而以五心烦热，潮热盗汗、颧红、舌红而干为特征。2020/2/13中医诊断学科13省级精品课程三、心气虚证概念：指由于心气不足、鼓动无力，表现以心悸、神疲和气虚症状为主要表现的虚弱的证候。临床表现：①心气不足，激发、推动无力的见症，如心悸、胸闷、气短；②气虚证表现，如神疲乏力、少气懒言等。辨证要点：心悸与气虚证（气短、乏力、神疲、脉虚）共见。2020/2/13中医诊断学科14省级精品课程四、心阳虚证概念：心阳虚衰，鼓动无力，虚寒内生所表现的证候。临床表现：①心失温养的见症，如怔忡、胸闷痛；②阳虚证表现，如畏寒肢冷等。辨证要点：心悸怔忡、心胸憋闷与阳虚证（阳虚失温兼气虚）共见。2020/2/13中医诊断学科15省级精品课程五、心阳虚脱证概念：指心阳衰败，阳气暴脱所表现的危急证候。临床表现：①心阳虚证表现（参心阳虚证）；②亡阳证表现，如四肢厥冷、冷汗淋漓、面色苍白。辨证要点：心阳虚（心悸、心痛）与亡阳证（冷汗、肢厥、脉微）共见。2020/2/13中医诊断学科16省级精品课程鉴别：心气虚和心阳虚均是心脏阳分受损，机能减退中轻重不同的两个阶段，气属阳，气与阳在性质上是一致的，故心气虚与心阳虚的主症是一致的。即心悸、怔忡、畏寒等。然而，气与阳所代表的亦有尽相同。各自出现症状的严重程度也不一致，如心气虚证，以心脏及全身的机能减退为主；心阳虚证，则是在心气虚的基础上伴有虚寒症状。至于心阳暴脱证，则是在心阳虚的基础上出现虚脱亡阳的病理变化，属危重证候。2020/2/13中医诊断学科17省级精品课程六、心火亢盛证概念：指由于火热内炽，扰乱心神，迫血妄行，上炎口舌，或热邪下移（小肠、膀胱）所表现的实热证候。临床表现：①热扰心神见症，心烦失眠、谵狂；②心火上炎见症，如口舌生疮；③心火下移见症，如小便短赤灼痛。④火盛动血见症，如吐血、衄血；辨证要点：以神志症状及舌脉出现火热炽盛之象为主要特征。心火亢盛证与心阴不足证都能反映心病的常见症状和热象。但前者属实，后者属虚，有着本质的不同2020/2/13中医诊断学科18省级精品课程2020/2/13中医诊断学科19七、心脉痹阻证概念：由于瘀血、痰浊、阴寒、气滞等因素阻痹心脉所表现的证候。临床表现：①心脏自身病理见症，如心悸怔忡，心胸憋闷疼痛，痛引肩背内臂，时作时止；②瘀血内阻见症，如刺痛；③痰浊停肺见症，如胸前沉闷紧；④寒凝心脉见症，如剧痛，得温痛减；⑤气滞心脉见症，如胀痛；⑥气虚见症，如神疲、乏力、气短。辨证依据：以心悸怔忡，心胸憋闷作痛、时发时止为要点。省级精品课程七、心脉痹阻证概念：指由于瘀血、痰浊、阴寒、气滞等因素阻痹心脉，出现以心悸、怔忡、胸闷、心痛为主症的一类证候。临床表现：①心脏自身病理见症，如心悸怔忡，心胸憋闷疼痛，痛引肩背内臂，时作时止；②或伴瘀血内阻见症，如刺痛；③或伴痰浊停肺见症，如胸前沉闷紧；④或伴寒凝心脉见症，如剧痛，得温痛减；⑤或伴气滞心脉见症，如胀痛；⑥兼气虚见症，如神疲、乏力、气短。辨证要点：以心悸怔忡，心胸憋闷作痛、时发时止为要点。2020/2/13中医诊断学科20省级精品课程2020/2/13中医诊断学科21心脉痹阴证瘀、痰、寒、气比较表证候常见症状病因症状特点心脉痹阻证心悸、怔忡，心胸憋闷疼痛，痛引肩背内臂，时发时止。瘀血内阻痛如针刺，舌暗或青紫，瘀斑瘀点，脉细涩，或结或代。痰浊停聚闷痛特甚，体胖痰多，身重困倦，苔白腻脉沉滑阴寒凝滞突发剧痛，得温痛减，畏寒肢冷，苔白脉沉迟或紧气机郁滞胀痛，发作与精神因素有关，善太息省级精品课程八、痰蒙心神证概念：指由于痰浊蒙蔽心神，表现以神志异常为主的证候。又称痰秘心窍证或痰迷心包证临床表现：①痰蒙心神或气痰互结的神志异常见症，如抑郁、错乱、痴呆、昏迷；②痰浊内盛见症，如胸闷、呕恶、苔腻、脉滑；③肝风夹痰见症，如昏仆、吐涎、抽搐、痰鸣。辨证要点：神志异常和痰浊内盛共见。2020/2/13中医诊断学科22省级精品课程九、痰火扰神证概念：指由于火热痰浊侵扰心神，表现以神志异常为主的证候。临床表现：①热扰心神见症，如狂躁、谵语；②实热（火）见症，如发热面赤、舌红苔黄；③痰浊内盛见症，如喉间痰鸣、吐痰黄稠。辨证要点：神志失常（神昏谵语、躁热发狂）和痰火内盛共见。2020/2/13中医诊断学科23省级精品课程十、瘀阻脑络证概念：指由于瘀血犯头，阻滞脑络，表现以头痛、头晕为主症的证候。临床表现：①瘀血阻滞脑络见症，如头痛如锥刺，固定不移；②髓海不足、脑神失养见症，如头晕、健忘、失眠等；辨证要点：以头痛、头晕及血瘀证（固定刺痛，肿块、出血、瘀血色脉征）为辨证依据。瘀阻脑络证见于中风病（脑血管意外），轻者头疼、头昏、重者昏迷、失语。2020/2/13中医诊断学科24省级精品课程2020/2/13中医诊断学科25小结心病当首辨虚实，分清标本。气血阴阳不足为虚；火热痰瘀内扰为实。标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同，本虚应区别阴阳气血亏虚的不同。实证之中，多有脏腑虚弱的表现，虚证之中，则常兼痰浊血瘀为患。同时应根据临床表现，分析病变有无涉及肝、脾、肺、肾，是病及一脏，抑或病及多脏。省级精品课程【病案举例】1、陈某，女42岁失眠半年，不易入睡，半夜易醒，醒后难以入眠，面色淡白无华，月经量多，口唇色淡，舌质淡，脉细弱。2、陈某，男，66岁。心慌、气急、胸闷8年，屡治不愈。症渐加重，动则心慌气急，伴神疲乏力，睡眠多梦易醒，颜面发热，诊见形体消瘦，两颧发红，舌暗红，苔少，脉细促。心电图报告，心动过速，心率115次/分，心电轴偏移，频发室早。2020/2/13中医诊断学科26省级精品课程【病案举例】3、张某，女，35岁。半年前流产，失血较多，以后常感心悸、失眠、多梦。近一月来又较劳累，故上症加重，心烦不安，甚至彻夜不眠，口干，手足心热，便干，尿稍黄，颧红，舌尖红赤少苔，脉细数。4、周某某，女，24岁。11岁时患病毒性心肌炎，经治疗缓解后。服用慢心率、心律平等药，早搏明显减少，但停药后复发。就诊时已患病10余年，心悸、胸闷，动则更甚，频发室性早搏，平时易感冒，心悸气短，胸闷喜叹息，神疲乏力，面色少华，舌红苔薄，脉结而无力。2020/2/13中医诊断学科27省级精品课程【病案举例】5、《张伯臾医案》：薛某，女，75岁，心绞痛突然发作1小时，头晕，随即昏倒，面色苍白，冷汗湿衣，四肢厥冷，神志不清，小便自遗。血压70/60mmHg，心电图示：急性下壁心肌梗塞。脉微欲绝，舌淡苔薄白。6、曹某，男，63岁。突发胸痛彻背，气短心悸，面色苍白，大汗淋漓，口唇发紫，恶心呕吐，四末不温。2020/2/13中医诊断学科28省级精品课程【病案举例】7、王某，女，47岁。自汗，手足灼热，大便秘结，经用中西安神镇静之剂皆未收效。察其面色不荣，精神萎靡，自述不能入睡，至夜则烦躁难眠。舌光红少津无苔，脉弦数。（心火上亢，肾阴不济）8、孙某，男，30岁。三天来，口舌生疮，并觉心烦、口渴、尿黄灼热，舌苔薄黄，舌质稍红，脉数。2020/2/13中医诊断学科29省级