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中医诊断学辨证概说（一）何谓辨证1、概念辨证是在中医学理论的指导下，对病人的临床资料进行分析、综合，对照各种证的概念，从而对疾病当前病理本质作出判断，并概括为具体证名过程。2、理论基础整体衡动观、对立统一观、阴阳五行学说、精气血津液学说、脏象经络学说、病因病机学说等，是进行辨证思维的理论基础。3、辨证依据通过四诊等各种诊察方法所获得的有关疾病的起因、病史资料、症状体征、社会及自然环境因素等临床资料，是进行辨证的依据。（二）有关术语1、症──即症状，是病人自觉感到的异常变化及医者通过四诊等诊察手段获得的形体上的异常特征，是疾病和证候的表现。2、证──即证候，是疾病发生和演变过程某一阶段的本质的反映。它以某些相关的脉证，不同程度地揭示病因、病机、病位、病性、病势等，为论治提供依据。3、疾病──是在病因作用和正虚邪凑的条件下，体内出现的具有一定发展规律的邪正交争、阴阳失调等演变过程，具体表现在若干特定的症状和各阶段相应的证候。4、辨病──根据疾病的若干特定的症状等，对照各种病的概念与特征，从而确定疾病病名的诊断过程。（三）证与病的关系1、异病同证──不同的病，常常有相同的证。2、同病异证──同一个病，在其不同阶段可以有不同的证。3、病证结合──在临床上，必须既辨证，又辨证，辨病与辨证相结合，更能全面地正确地认识疾病的本质，从而为治则的确立和方药的运用提供依据，达到提高疗效的目的。（四）辨证的方法1、八纲辨证──各种辨证的纲领，是从各种辨证方法的个性中概括出来的共性，适应于临床各科的辨证。2、气血阴阳辨证和脏腑辨证──主要应用于内伤杂病，关系密切，互为补充。2、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证──主要应用于外感病辨证，属风寒类病用六经辨证，属温热类病用卫气营血辨证和三焦辨证。第一节八纲辨证概念：八纲，即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实，是辨证论治的理论基础之一。它是通过四诊掌握辨证资料后，根据病位的浅深、病邪的性质、人体正气的强弱等，加以综合分析，归纳为八类证候，称为八纲辨证。源流：《内经》中早有论及，张仲景更具体地运用于伤寒与杂病的诊疗中，明代张景岳在《景岳全书·传忠录》中，对八纲作了全面论述，清代程钟龄又加以提倡。于是，八纲便成为诊断学中的重要组成部分。内容：阴阳辨证──疾病的类别；表里辨证──病位的深浅；寒热辨证──疾病的性质；虚实辨证──邪正的盛衰。内在联系：相兼夹杂：表里同病、虚实夹杂、寒热错杂、阳中有阴、阴中有阳等。转化：表邪入里、里邪透表、寒证转热、热证转寒、实证转虚、虚证转实、由阳入阴、由阴出阳、从阳转阴、从阴转阳等。真假：寒热真假、虚实真假等。一、表里辨证表里是辨别疾病病位和病势趋向的两个纲领。人体皮毛、肌腠、经络在外属表；脏腑、气血阴阳、骨髓在内属里。病势由表入里，是病渐增重；由里出表是病渐减轻。主要用于外感病，可以判断病情的轻重浅深及病理变化趋势。表证病轻而浅，里证病深而重；表邪入里为病进，里邪出表为病退。掌握疾病的轻重进退，就能取得治疗上的主动权，为解表与治里提供依据。表证概念：表证是六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。多见于外感疾病的初期阶段，具有起病急、病程短的特点。临床表现：恶寒（或恶风）发热，头身疼痛，鼻塞流涕，咽喉痒痛，咳嗽，舌苔薄白，脉浮。辨证要点：1、有感受外邪的病因，为外感病的初期阶段。2、外邪袭表，卫气被郁，故以恶寒发热并见，苔薄白、脉浮为主症。伴有鼻塞流涕、咽喉痒痛、咳嗽等肺气失宣的症状。里证概念：里证是指病位深入于内（脏腑、气血、骨髓）的一类证候。多见于外感病的中、后期阶段或内伤疾病。成因有：1、表邪内传入里，侵犯脏腑而成；2、外邪直接侵犯脏腑；3、七情刺激、饮食所伤、劳逸过度、房室劳伤等因素，损伤脏腑，引起功能失调，气血阴阳逆乱而致病。临床表现：里证病因复杂，病位广泛，症状繁多，常以或寒或热、或虚或实的形式出现，例如：高热恶热或微热、潮热，烦躁神昏，口渴引饮，或畏寒肢冷蜷卧，身倦乏力，口淡多涎，腹痛，呕吐，大便秘结或溏泄，小便短赤或清长，苔厚，脉沉等。辨证要点：1、病位已不在表或半表半里，疾病已深入于内。2、以上列举仅为寒热虚实各种里证中可能出现的一些常见症状。半表半里证概念：是指病邪既不在表，又非完全入里，介于表里之间的证候。多因外邪由表传内，尚未入里；或里邪透表，尚未达于表，邪气留居半表半里，或邪气直犯少阳，正气渐虚，正邪分争，少阳枢机不利所致。临床表现：寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦。辨证要点：1、寒热往来，是邪在半表半里的特征性热型。2、邪犯少阳，经气不利，或邪热循经上扰，故胸胁苦满、口苦、咽干、目眩、脉弦。表证和里证的关系表里同病：表证和里证在同一时期出现。常见类型：表热里寒、表寒里热、表虚里实、表实里虚。成因：1、初病既见表证，又见里证。2、表证未解，又及于里。3、旧病未愈，又加新病。表里出入：1、表邪入里：凡病表证，表邪不解，内传入里，称为表邪入里。多因机体抗邪能力下降，或邪气过盛，或护理不当，或误治、失治等因素所致。2、里邪出表：某些里证，病邪从里透达于外，称为里邪出表。这是由于治疗和护理得当，机体抵抗力增强的结果。二、寒热辨证寒热是辨别疾病性质的纲领。寒证与热证反映机体阴阳偏盛与偏衰。阴盛或阳虚的，表现为寒证；阳盛或阴虚的，表现为热证。寒证、热证与恶寒、发热的概念不同：恶寒、发热是疾病中的两个症状，而寒热之辨证，则不仅仅是依靠恶寒或发热与否来判断，而是通过四诊所获得的一系列症状与体征进行分析、归纳得来的。热证是对一组有热象的症状、体征的概括；寒证是对一组有寒象的症状、体征的概括。所以，寒证、热证反映疾病的本质，而恶寒、发热只是其中的一个症状而已，不能反映疾病的本质。寒证、热证则是对疾病本质认识所作的判断。寒热辨证是明辨疾病性质属寒属热，为“寒者热之”、“热者寒之”的治法提供依据。寒证概念：寒证是感受阴寒邪气或机体阳虚阴盛所表现的证候。多因外感阴寒邪气，或内伤久病，阳气耗伤，或过食寒凉生冷，阴寒内盛所致。寒证包括表寒、里寒、虚寒、实寒等。临床表现：畏寒喜暖，面色恍白，肢冷蜷卧，口淡不渴，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白，舌淡苔白滑，脉迟或紧等。辨证要点：1、阴寒阻遏阳气或阳气不足，是寒证的主要病理机制。2、阳气受遏或阳虚生寒，失其温煦形体的作用，故以怕冷、肢冷蜷卧、面白、分泌物及排泄物清稀，舌淡苔白滑等表现为主症。热证概念：热证是指感受阳热邪气或机体阴虚阳盛所表现的证候。多因外感火热邪气，或寒邪化热入里；或七情过激，郁而化热；或饮食不节，积蓄为热；或房室劳伤，劫夺阴精，阴虚内热等所致。热证包括表热、里热、实热、虚热等。临床表现：恶热喜冷，口渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不宁，痰、涕黄而粘稠，吐血衄血，大便干结，小便短赤，舌红苔黄而干，脉数等。辨证要点：1、以阳热亢盛或阴虚内热为主要病理机制。2、阳盛则热，故以发热、恶热喜凉、面红目赤、舌红苔黄、脉数等为主症。3、有热伤津液的症状表现，如渴饮、大便干结、尿短赤、舌干少津等。4、有热伤血络，迫血妄行的表现，如衄血、吐血。寒证与热证的关系1、寒热错杂：上寒下热：是指寒在上而热在下的证候。例如：素有胃腕冷痛、呕吐痰涎之寒证，有同时出现小便短赤、尿频尿痛之热证，此为胃中有寒、膀胱有热的上寒下热证。上热下寒：是指热在下而寒在上的证候。例如：胸中烦热、口臭、牙龈肿痛为热证，同时又出现腹痛喜暖喜按、大便溏泄之寒证，此为胸上有热而脾胃有寒的上热下寒证。表寒里热：是指寒在表而热在里的证候。常见于素有内热，又感风寒；或外寒传里化热而表寒未罢的病证。由于里热所在的部位不同，所以各类表寒里热的临床表现不尽一致，常见恶寒发热、头身痛、无汗、烦躁、口渴、脉浮紧。表热里寒：是指热在表而寒在里的证候。常见于素有里寒，又外感风热；或因表热证误下而脾阳耗伤。临床上既出现发热恶寒、头痛、咳嗽、咽痛的表热证，同时又出现大便溏泄、四肢不温、小便清长的里寒证。寒证与热证的关系2、寒热转化：寒证转化为热证：原来是寒证，后来出现热证，热证出现之后，寒证便消失的证候转化。多因机体阳气偏盛，寒邪从阳化热所致；或治疗不当，如过服温燥药物。例如外感寒邪，开始为表寒证，出现恶寒发热、头身痛、无汗、苔薄白、脉浮紧等临床表现，病情进一步发展，寒邪化热入里，恶寒症状消失，而相继出现壮热、口渴心烦、舌红苔黄、脉数等症状，这表示其证候由表寒证转化为里热证。热证转化为寒证：原来是热证，后来出现寒证，寒证出现之后，热证便消失的证候转化。多因邪盛或正虚，正不胜邪，机能衰败所致；或误治失治，损伤阳气。这种转化可缓可急。例如热痢日久，阳气日耗，转化为虚寒痢，这是缓慢转化的过程；而高热病人，大汗出不止，气随汗泄，或吐下过度，阳随津脱，出现体温骤降、面色苍白、四肢厥冷、脉微欲绝的虚寒证（亡阳），此属急骤转化的过程。寒证与热证的关系3、寒热真假真寒假热（寒极似热）：即内有真寒而外现假热的证候。例如有些病人身热、口渴、面赤、脉大类似热证，但仔细观察，身虽热而反欲近衣被取暖；口虽渴而喜热饮，且饮量不多；面虽赤却是颧红如妆，嫩红带白，游移不定；脉虽大而按之无力；同时还有四肢厥冷、小便清长、大便稀溏、精神萎靡、舌淡苔白等一派寒象。此为阴盛于内，格阳于外，寒热格拒所致，又称“阴盛格阳”。真热假寒（热极似寒）：是指有真热而外现假寒的证候。例如有些病人四肢厥冷、脉沉等似是寒证，但手足冷而身灼热，不恶寒而反恶热，脉虽沉而滑数有力，并见口渴喜冷饮、烦躁不安、大便干结、小便短赤、舌红苔黄等一派热象。这种手足厥冷、脉沉为假寒象，是因为内热炽盛，阳气郁闭，不能外达所致。故热为疾病的本质，即热盛于内，格阴于外，又称“阳盛格阴”、“阳厥”、“热厥”。寒热证与表里证的关系1、表寒证：指寒邪袭表所表现的证候。临床表现：恶寒重，发热轻，头身疼痛，无汗，苔薄白润，脉浮紧。辨证要点：1、有寒邪袭表，卫气被郁，腠理闭塞的病因病机。2、寒为阴邪，病位在表，故以恶寒重，发热轻，无汗，脉浮紧为主症。寒热证与表里证的关系2、表热证：指温热病邪侵犯肌表所表现的证候。临床表现：发热，微恶风寒，头痛，或有汗，口干微渴，舌边尖红，脉浮数。辨证要点：1、有风热袭表，肺卫失宣的病因病机。2、风热俱为阳邪，故以发热重而恶寒轻，或有汗，舌边尖红，脉浮数为主症。三、虚实辨证虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。虚指正气不足，实指邪气盛实。通过虚实辨证，掌握患者邪正盛衰情况，为治疗提供依据。实证宜攻，虚证宜补，只有辨证准确，才能攻补适宜。虚证概念：是指人体正气不足所表现的证候。虚证的形成有先天不足和后天失调两个方面，以后天失调为主，如情志内伤、饮食失调、劳逸过度、房室不节、产育过多、久病失治等损伤人体正气。虚证包括气、血、阴、阳不足以及脏腑各种不同的虚损。临床表现：常见面色淡白或恍白或萎黄，精神萎靡，身倦乏力，形寒肢冷，自汗，大便稀溏或滑脱，小便清长或不禁，舌淡胖嫩，脉虚、沉迟无力或弱；或形体消瘦，五心烦热，盗汗，舌红少苔或无苔，脉细数无力。辨证要点：1、虚证是正气不足为矛盾的主要方面，以机体功能衰退为主要病理机制。2、临床表现以五脏气血阴阳亏虚为主。阳气虚者，失其温煦与固摄等功能；阴血虚者，失其滋养濡润功能。实证概念实证是指邪气盛所表现的证候。形成实证的原因：一、六淫或疫疠之邪侵入人体，正邪剧争，出现实证；二、脏腑功能失调，代谢障碍，以致气机阻滞，或水湿痰饮内停，瘀血内阻，或宿食、虫积等停滞体内所致。临床表现常见呼吸气粗，痰涎壅盛，腹胀痛拒按，大便秘结或下痢里急后重，小便不利或短赤涩痛，舌质苍老，舌苔厚腻，脉实等。辨证要点1、实证具有邪实而正气未虚，正邪剧争的病理机制。2、因病邪性质各异，临床表现复杂。虚证与实证的关系1、虚实错杂实证夹虚：是指以邪实为主，正虚为次的证候。此证常常发生于实证过程中正气受损的患者；亦可见于体虚而新感外邪者；或实证误治失治，邪气未除，正气已伤的病人。例如本来是