中医诊断学--脏腑辨证详解

第五节肾病辨证肾病主要反映在人体生长、发育和生殖机能障碍、水液代谢失常、呼吸功能减退和脑、髓、骨、发、耳及二便异常等方面，其常见症状为：腰膝酸软或痛、耳鸣耳聋、齿摇发脱、阳萎遗精、精少、女子经少、闭经、不孕、水肿、呼多吸少、二便异常等。2020/2/13中医诊断学肾病多虚证，其证多因禀赋不足，或幼年精气未充，或老年精气亏损，或房事不节所导致肾的阴、阳、精、气亏损为常见。而膀胱的证候则主要是因湿热而致。2020/2/13中医诊断学肾一、肾阳虚证病二、肾虚水泛证常三、肾阴虚证见四、肾精不足证证五、肾气不固证候2020/2/13中医诊断学一、肾阳虚证【概念】肾阳虚证是指由于肾阳虚衰，温煦失职，气化失权所表现的一类虚寒证候。多因素体阳虚，或年高命门火衰，或久病伤阳，它脏累及于肾，或因房事太过，日久损及肾阳所致。【审证要点】性与生殖机能减退，二便失司，并伴见形寒肢冷，腰膝酸冷等虚寒之象。2020/2/13中医诊断学【临床表现】面色白或黧黑，腰膝酸冷，形寒肢冷，尤以下肢为甚，神疲乏力，男子阳痿，早泄、精冷，女子宫寒不孕，性欲减退，或见五更泄泻、完谷不化，或小便频数、清长，夜尿多，或尿少，周身浮肿，舌淡，苔白，脉沉细无力，尺部尤甚。2020/2/13中医诊断学【辨证分析要点】（1）有肾阳不足、生殖机能减退见症（腰膝酸冷，男子阳萎、早泄、精冷，女子宫寒不孕，性欲减退）。（2）有阳虚阴盛见症（形寒肢冷，舌淡苔白脉沉无力）。气化失权（小便频数，夜尿多）。（3）有火不失土，脾失健运见症（便溏、五更泄泻）。2020/2/13中医诊断学二、肾虚水泛证【概念】指肾阳亏损（虚），气化失权，水湿泛溢所表现的证候。【临床表现】（参教材P194）。【审证要点】水肿腰以下为甚，伴见腰膝酸冷、畏寒肢冷等虚寒之象。2020/2/13中医诊断学【辨证分析要点】（1）有气化无权，水湿泛溢见症（身浮肿以腰以下为甚，小便短少）（2）有肾阳虚，温煦失职见症（畏寒肢冷，腰膝冷痛等）。（3）可有水气凌心犯肺见症（心悸气短、咳喘痰鸣）。2020/2/13中医诊断学疑难点：肾虚水泛证的性质应如何正确理解？•〈分析〉本证是因肾阳亏虚，气化失权，致水湿泛溢所表现的以水肿腰以下为甚为主症，伴见腰膝酸冷，畏寒肢冷等虚寒之象，据此可知其病性为本虚——肾阳虚，标实——水气泛溢肌肤、凌心犯肺。2020/2/13中医诊断学三、肾阴虚证【概念】含义是指肾亏损，虚热内生所表现的虚热证候。【临床表现】（参教材P194）。【审证要点】以肾的主要症状（腰膝酸痛，眩晕耳鸣，遗精。女子月经失调与阴虚内热证共见。2020/2/13中医诊断学【辨证分析要点】（1）有肾阴亏虚，失于濡养见症（形体消瘦、口干咽燥，腰膝酸软而痛，眩晕耳鸣等）。（2）有阴虚火旺见症（骨蒸潮热、男子遗精、早泄，女子崩漏，月经量多等）。2020/2/13中医诊断学四.肾精不足证【概念】指肾精亏虚，表现以生长发育迟缓，生殖机能低下、早衰为主症的一类证候。【临床表现】（参教材P195）。【审证要点】以生长发育迟缓、生殖机能低下及早衰为审证要点。肾精不足是肾病病理变化的基础，发展中若见偏寒偏热时，便可以阴阳之属性概括之而称作肾阴虚或肾阳虚证。2020/2/13中医诊断学【辨证分析要点】（1）有有生长发育机能减退见症（小儿发育迟缓，身材矮小、囟门迟闭，智力低下、五迟五软；成人早衰、耳鸣耳聋，发脱齿摇，健忘恍惚、精神呆钝）。（2）有生殖机能减退见症（男子精少不育，妇子经少不孕，性机能低下）。2020/2/13中医诊断学值得指出的是：“精”虽属阴，但肾精不足，则无阴虚内热之变；“气”虽属阳，但肾气不足，却无阳虚生寒之变，此临床应予鉴别。因此，通过本节学习，应掌握肾阴虚与肾精不足证；，肾阳虚证与肾虚水泛证、肾气不固证在临床表现方面的鉴别。2020/2/13中医诊断学四、肾气不固证【概念】是指肾气亏虚，封藏固摄失职所表现的证候。【临床表现】（参教材P195）。【审证要点】以肾与膀胱不能固摄的临床表现为辨证依据。2020/2/13中医诊断学【辨证分析要点】（1）有肾失封藏固摄见症（遗尿、尿失禁、夜尿多、男子滑精、早泄，女子月经淋漓不净、带下清稀，胎动易滑）。（2）有肾气亏虚见症（腰膝酸软、耳鸣失职等）。2020/2/13中医诊断学【概念辨析】肾气不固证与肾阳虚证鉴别〈分析〉二者均有面白、腰酸耳鸣、小便异常、生殖障碍等症状。不同之处:肾气不固证突出尿、精、带、胎失于固摄的症状，而且无明显寒象。肾阳虚证突出表现为阳虚内寒的特征。如腰及下肢冷痛，畏寒肢冷，阳痿精冷，宫寒不孕，下利清谷，尿少水肿等失于温养的功能。2020/2/13中医诊断学疑难点：肾阳虚证、肾精不足证、肾气不固证、肾虚水泛证和肾不纳气证的辨证依据。分析:肾阳虚证以性与生殖机能减退，并伴见形寒肢冷，腰膝痠冷等虚寒之象为审证要点；肾精不足证多以小儿生长发育迟缓，成人生殖机能低下及早衰为诊断要点；2020/2/13中医诊断学肾气不固证以膀胱或肾不能固摄的临床表现为审证要点；肾虚水泛证以水肿，腰以下为甚，并伴见腰膝痠冷，畏寒肢冷等虚寒之象为辨证依据；肾不纳气证则以久病咳喘，呼多吸少，动则益甚及肺肾气虚的表现为辨证要点，又称肺肾气虚证。2020/2/13中医诊断学第六节腑病辨证一、辨证概要1、生理病理与显症特点（1）腑居腹内，位分中下——脘腹痞满胀痛（2）腑为腔器，容纳、传导、化物——饮食、二便出入不畅（3）六腑以通为用，以降为顺——气机不通，浊气上逆2020/2/13中医诊断学腑病发病特点：（1）腑病多实，虚则兼脏（2）热多寒少（3）食、虫较多（4）腑道相连，病多兼涉：胆胃、胃肠同病者多2、发病特点2020/2/13中医诊断学二、证候举要(一)胃热炽盛证1、概念：是指胃中火热炽盛、胃失和降所表现的实热证候。２、临床表现：(主症)胃脘灼热,甚者灼痛,渴喜饮冷消谷善饥或见口臭，牙龈肿痛，齿衄、便结尿赤舌红苔黄，脉滑数2020/2/13中医诊断学3.辨证分析要点：（1）有邪热扰胃，胃失和降见症（胃脘灼痛，拒按等）。（2）有胃火炽盛见症（渴喜冷饮、消谷善饥、口臭、龈肿溃烂、齿衄、便秘尿黄等）。4.审证要点——胃脘灼热疼痛与实火炽盛见症共见。2020/2/13中医诊断学(二)胃阴虚证１、概念：是指胃阴不足，胃失濡润、和降所表现的证候。2、临床表现：(主症)胃脘隐痛，嘈杂似饥不欲食，口燥咽干，大便干结或脘痞不舒，干呕呃逆舌红少苔，脉细而数(有力)2020/2/13中医诊断学3.辨证分析要点：（1）有胃失濡润、胃失和降见症（胃脘灼痛隐隐、饥不欲食或胃脘嘈杂、痞满或干呕等）；（2）有阴虚见症（便干、尿少、舌红少津）。4.审证要点——胃失和降与阴亏失润表现共见。2020/2/13中医诊断学(三)胃气虚证1.含义：是指胃气不足，受纳、腐熟功能减弱，以致胃失和降所表现的证候。2.临床表现：（参教材P196）。3.辨证分析要点：（1）有胃气亏虚、和降失职见症（胃脘隐痛或痞胀、喜按、不思饮食、时作嗳气）。（2）有气虚、机理减退见症（气短、神疲、倦怠、懒言、脉弱等）。4.审证要点：胃失和降与气虚证共见。2020/2/13中医诊断学胃气虚证与脾气虚证常常兼见，而共见气虚症状。脾气虚以健运失职,所见的食后腹胀，大便溏薄、水肿为特点；胃气虚则以受纳、腐熟减退,所见的胃脘隐痛、食欲不振，食物消化，嗳气或呕恶为特征。此区别当熟悉之。2020/2/13中医诊断学(四)肠热腑实证１、概念---是指邪热入肠，燥屎内结所表现的实热证候。2、临床表现：(主症)身热，日晡益甚，手足汗出神昏谵语，甚者精神狂乱脐腹胀满硬痛，拒按，大便秘结，舌红苍老，苔黄厚而干，舌苔焦黑起刺脉沉实有力3、病种举例——阳明温病、狂躁症2020/2/13中医诊断学3.辨证分析要点：（1）有燥热内结肠道、腑气不通见症（脐腹硬满疼痛、拒按、大便秘结，或热结旁流，气味恶臭）。（2）有里热炽盛见症（高热、或日晡潮热、汗出口渴、神昏谵语、狂乱、苔黄厚或焦黑起芒刺等）。4.审证要点：腹满硬痛，便秘及里热炽盛见症。（清热攻下——大承气汤或麻子仁丸2020/2/13中医诊断学应熟悉的是：肠热腑实证在六经辨证中称为阳明腑实证，在卫气营血辨证中属气分证，在三焦辨证中属中焦病证。名词：热结旁流——热结大肠，燥屎内踞而邪热又迫津下泄，稀水恶臭不堪，即谓“热结旁流”。2020/2/13中医诊断学(五)肠燥津亏证１、概念---即由于津液内亏，肠失濡润所致的病症2、临床表现：(主症)大便秘结，数日一行，排便艰涩，而腹无所苦多伴口干咽燥，微有口臭，头目不爽舌干苔薄微黄，脉细涩3、病种举例——便秘2020/2/13中医诊断学【概念辨析】胃阴虚证与肠燥津亏证的鉴别〈分析〉二者均可见阴亏失润之口干、大便干结，区别在于：胃阴虚证为胃阴不足，胃失濡润、和降所表现的证候。以胃失和降见症（胃脘隐隐灼痛，饥不欲食，或胃脘嘈杂，或脘痞不舒，或干呕呃逆）与阴亏失润（口燥咽干，大便干结，小便短少，舌红少津，脉细而数）的表现为辨证要点。肠燥津亏证为大肠阴津亏虚，传导不利，表现以大便燥结，排便困难为主症的证候，以大便燥结，难以排出及津亏失润见症为辨证重点，伴见头晕，舌红少津，苔黄燥，脉细涩。2020/2/13中医诊断学【概念辨析】肠燥津亏证、肠热腑实证二者鉴别〈分析〉二者均见便秘之症，应区别掌握：肠燥津亏证乃为大肠阴津亏虚，传导失职而见便秘，兼见津亏失润之症；肠热腑实证多为燥热内结肠道，腑气不通而见便秘，兼见里热炽盛之症。2020/2/13中医诊断学(六)肠道湿热证１、概念---是指湿热侵犯肠道，表现以泄泻下利为主的证候。亦称大肠湿热证。2、临床表现：(主症)腹痛泄泻，里急后重，大便深黄、糜烂、秽臭，夹赤白粘冻脓血或伴灼肛，口渴身热，尿赤舌红苔黄腻，脉数而濡、滑3、病种举例——痢疾、暑泻2020/2/13中医诊断学3.辨证分析要点：（1）有湿热阻滞大肠，传导失职的主症（腹痛、下利脓血，里急后重，或暴注下泻，色黄而臭秽，肛门灼热）。（2）有湿热内盛见症（泻下秽臭，苔典腻，脉滑数等）。4.审证要点：下利或泄泻与湿热征象共见。肠道湿热证——清热化湿、清肠止利，用芍药汤或芩连葛根汤。2020/2/13中医诊断学应熟悉的是：肠道湿热证在三焦辨证中属下焦病证。此外，食滞胃肠证、胃肠气滞证及肠燥津亏证、虫积肠着证亦应熟悉之。以自学为主，亦可参考脚注。2020/2/13中医诊断学(七)胆郁痰扰证１、概念---是指胆失疏泄，痰热内扰所致的证候。2、临床表现：(主症)胸闷胁胀，善太息，呕恶，口苦，头晕目眩可伴失眠多梦，惊悸心烦舌苔黄腻，脉弦滑偏数3、病种举例——郁证、眩晕、失眠2020/2/13中医诊断学3.辨证分析要点：（1）有痰热内扰，胆气不宁见症（胆怯易惊，惊悸不宁，失眠多梦、烦躁不安，头晕目眩，舌红苔腻，脉数）。（2）有胆失疏泄，痰热犯胃的见症（胸胁胀闷、善太息，口苦、呕恶）。4.审证要点：以惊悸失眠、眩晕、苔黄腻为审证要点。2020/2/13中医诊断学疑难点：肝胆辨证中有六证可见头晕，应掌握各自成因〈分析〉•肝血虚证因肝血不足，所系组织器官失养，故见头晕，兼见血虚诸症；•肝阴虚证因肝之阴液亏损，阴不制阳，头目、筋脉、肝络失于滋润故见头晕，兼见虚热内扰之症；•肝火炽盛证因肝经火盛，气火上逆，扰乱清窍而见头晕，兼见火热炽盛之症；•肝阳上亢证因肝肾阴亏，肝阳亢扰于上而见头晕，兼见阴亏于下之症；•胆郁痰扰证因痰热内扰于上而见眩晕兼见，胆失疏泄之症；•肝风内动证因各种原因致内风动摇而见眩晕，兼见各自成因的不同见症。2020/2/13中医诊断学疑难点：胆郁痰扰证与心肾不交证均有惊悸失眠多梦的症状，应如何鉴别？〈分析〉前者多因情志忧郁，气郁化火，灼津为痰，痰热互结，内扰心胆，致胆气不宁，心神不安所致。症见胆怯易惊，惊悸不宁，失眠多梦，烦躁不安，胸胁闷胀，善太息，头晕目眩，口苦，呕恶，舌红，苔黄腻，脉弦数。属实证范畴；后者是指因心肾水火既济失调所反映的心肾阴虚阳亢证候。临床表现为心烦少寐，惊悸多梦，头晕耳鸣，健忘，腰膝痠软，或遗