第十九章镇痛药

第十九章镇痛药（analgesics）请思考以下问题:1.在你的生活过程中是否感受过疼痛?疼痛时你有什么样的反应(行为和情绪)?2.疼痛时,你是否用过止痛药?药物的名字是什么?3.疼痛有什么样的生物学意义?生物体没有痛觉行不行,为什么?缓解疼痛的药物选择性高，意识清醒，其他感觉不受影响。镇痛作用强，成瘾。镇痛药（analgesics）：剧痛解热镇痛抗炎药：钝痛中枢外周镇痛药的分类阿片生物碱类：吗啡人工合成镇痛药：哌替啶1.阿片受体激动剂4.阿片受体拮抗剂→纳洛酮2.阿片受体部分激动剂→喷他佐辛3.其他类镇痛药→布桂嗪阿片受体激动药（1）异喹啉类：如吗啡和可待因→镇痛好。如罂粟碱→无镇痛作用可松弛平滑肌，扩张血管（2）菲类：吸收：首过效应强，注射给药分布：结合型→约1/3游离型→全身、BBB、胎盘代谢：肝，吗啡-6-葡糖醛酸(有活性)排泄：肾、乳汁、胆汁，半衰期约2-3h〔体内过程〕*吗啡（morphine）D代谢代谢粪作用部位检测部位肠壁门静脉药物经肝静脉入全身循环上腔静脉药物经肝门静脉入肝脏小肠吸收药物阿片受体分布边缘系统蓝斑核孤束核脑干极后区、孤束核迷走神经背核中脑盖前核→精神活动及情绪→镇咳、呼吸抑制→缩瞳→胃肠活动脊髓胶质区丘脑内侧脑室周围导水管周围→镇痛作用冲动脊髓胶质区丘脑内侧脑室周围导水管周围含脑啡肽的神经元P物质痛觉感受神经元拟内阿片肽镇痛药作用机制阿片受体P物质受体〔药理作用〕1.中枢神经系统3.心血管系统4.内脏平滑肌三镇一抑制镇痛、镇静、镇咳、抑呼吸4.免疫系统（1）镇痛：强，选择性高1.中枢神经系统持续性慢性钝痛＞间断性锐痛〔药理作用〕①消除由疼痛引起的情绪反应。②嗜睡，精神朦胧，易唤醒③引起欣快症（满足感，飘飘欲仙）。中脑边缘系统、蓝斑核（2）镇静→脊髓胶质区丘脑内侧脑室周围导水管周围①↓呼吸中枢对CO2的敏感性②抑制脑桥的呼吸调整中枢（3）抑制呼吸→表现：频率↓，潮气量↓中毒死亡主要原因抑制孤束核的咳嗽中枢（4）镇咳→缩瞳（针尖样瞳孔）→恶心、呕吐→（5）其他中脑盖前核延髓催吐化学感受区平滑肌张力↑、推进运动减弱→食糜通过延缓;括约肌张力↑→肠内容物通过受阻；消化液分泌↓→食物消化减慢；中枢抑制→便意迟钝。⑤子宫→④支气管→②胆道→③泌尿道→2.内脏平滑肌（大剂量）收缩→诱发哮喘延长产程产妇禁用排尿困难，尿潴留诱发胆绞痛止泻、便秘。①胃肠道→瘦弱不堪：吸毒者胃肠道平滑肌和括约肌张力提高，蠕动减弱，出现消化和吸收功能障碍，食欲不振，甚至完全丧失营养摄入严重不足。机制：抑制呼吸，升高体内CO2→脑血管扩张→颅内压↑（1）扩张血管降低中枢交感张力→外周血管扩张体位性低BP促进组胺释放，扩张血管（2）脑血管扩张颅内压升高3.心血管系统4.免疫系统→抑制作用〔临床应用〕注意：细菌感染者应同时应用抗生素。1.镇痛2.止泻非细菌性、急慢性消耗性腹泻3.心源性哮喘缺点:易成瘾剧痛、晚期癌症痛内脏绞痛心梗剧痛合用解痉药急性左心功能不全肺水肿肺换气功能降低呼吸困难CO2潴留呼吸急促、表浅（呼吸中枢）精神紧张吗啡扩血管，降低前后负荷降低呼吸中枢对CO2的敏感性镇静〔不良反应〕治疗量有恶心、呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、呼吸抑制、嗜睡等1.副反应→2.耐受性及依赖性→成瘾心理依赖性身体依赖性①停用阿片类7天左右，可基本脱瘾。②替代疗法。如单独应用美沙酮连续6～7天，可基本脱瘾。量大→昏迷、呼吸抑制，瞳孔极度缩小3.急性中毒治疗→“针眼胳膊，针尖瞳孔”可待因codeine甲基吗啡作用与吗啡相似，但强度较弱。镇痛作用为吗啡的1／10左右。镇咳作用为吗啡的1／4左右。用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。〔体内过程〕1.口服易吸收，注射给药吸收迅速，临床常用3.在肝脏代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶(具有中枢兴奋作用→中毒时发生惊厥的原因)4.自肾排泄。少量自乳汁人工合成类镇痛药哌替啶（pethidine,度冷丁）2.可通过血脑屏障、胎盘屏障药理作用特点：1.镇痛作用弱，维持时间短。2.无镇咳、缩瞳作用。3.不引起便秘，也无止泻作用。4.不延缓产程。5.解救中毒需合用抗惊厥药*〔临床应用〕成瘾轻，代替吗啡应用于各种剧痛。对内脏绞痛应配伍解痉药物。分娩止痛，临产前2-4小时内不宜使用。镇静，减少麻醉药物给药量（2）心源性哮喘（4）人工冬眠：哌替啶＋氯丙嗪＋异丙嗪＝人工冬眠合剂（1）镇痛：（3）麻醉前给药→〔不良反应〕2.耐受性与依赖性：弱于吗啡1.治疗剂量：同吗啡（眩晕，出汗，口干，恶心，呕吐，心动过速及体位性低血压。)3.急性中毒：昏迷、呼吸抑制，偶可见有中枢兴奋症状（震颤，肌肉挛缩，反射亢进，惊厥）解救:纳洛酮+巴比妥类药物吗啡哌替啶F25％40％～60％肝代谢吗啡－6－葡糖醛酸哌替啶酸去甲哌替啶（中枢兴奋）镇痛11/7~1/10持续时间4～6h2～4h便秘＋少↑产程＋－，临产前2～4h不用人工冬眠－＋（冬眠合剂）吗啡与哌替啶作用比较哌替啶与吗啡作用比较表中枢作用作用吗啡哌替啶镇痛镇静欣快呼吸抑制恶心呕吐镇咳瞳孔缩小弱有有无无平滑肌胃肠胆道膀胱括约肌支气管子宫体位性低血压对抗催产素无有有张力增高较弱无便秘思考题☆吗啡为什么用于治疗心源性哮喘而禁用于支气管哮喘?☆试述吗啡的临床应用及其药理学基础？☆哌替啶与吗啡在作用、应用上有何异同？课后讨论题:吗啡与阿司匹林在镇痛方面有何异同?