儿童气管插管

小儿气管插管术儿童急重症科梁复欣适应症：•窒息或心跳骤停。•呼吸衰竭。•任何原因引起的自主呼吸障碍•严重的外伤、电击伤、严重的中毒、反复的惊厥发作、癫痫持续状态等所引起的长时间意识障碍。•严重的神经系统疾病：脑膜炎、脑炎、颅内出血、严重的颅脑外伤。•气道梗阻•严重的气道感染造成气道分泌物过多，过于黏稠或气管内液态异物吸入，需做气道冲洗时。小儿解剖生理特点1.鼻：鼻孔大小与环状软骨处相等，气管导管如能通过鼻孔，一般均能进入气管。2.舌：相对较大，尤其是新生儿，易引起气道阻塞，插管时用喉镜镜片推开舌较困难。3.喉：喉头位置较高，成人相当于C4～5。新生儿相当于C3~4,早产位置更高，相当于C3.4.会厌：会厌软骨较大，与声门成45度角（成人为直角），因此会厌常下垂，妨碍声门暴露。5.声带：成儿声带裂与气管长轴垂直，而婴儿的声带向喉腔内倾斜，呈凹陷位。插管时气管导管前端易顶在声门裂的前交接处，造成插管困难。6.声门下：成人喉为圆柱型，最狭窄部位在声门，小儿的喉为漏斗型，最狭窄部位在声门下环状软骨处。气管插管所必需的器械1.喉镜：分为镜柄、镜片。镜片直、弯2种，直镜片直接挑起会厌，弯镜片在会厌及舌根交界处将会厌挑起。年长儿一般选用弯镜片。婴幼儿由于喉头位置较高，再加上舌体较大、头大、颈短、肩背薄等因素，用弯镜片显露声门时，口、咽及喉三条轴线往往不容易被重叠成一线，会厌常会挡住观察声门裂的视线，采用直镜片则显露效果较好。2、气管导管材料：常有橡胶、硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯等。橡胶由于组织反应大，较硬，现在基本不用。套囊：导管有带套囊和无套囊之分。成人及年长儿选用带套囊的导管，婴幼儿一般选择无套囊导管。导管标号：导管内径（I.D）标号，每号相差0.5mm（法制F标号：即导管外周径，现已不用）•小儿气管导管的选择：导管的粗细一般根据年龄选择（见下表）I.D5.5mm以下一般选用不带套囊的导管。表小儿气管导管粗细的选择（mmI.D）年龄内径早产儿1000g2.51000-2500g3.0新生儿-6个月3.0-3.56个月-1岁3.5-4.01-2岁4.0-4.52岁以上年龄/4+44.5+0.2x年龄3、面罩及简易复苏囊：用于辅助呼吸。4、润滑剂5、插管钳6、牙垫7、铜丝8、吸引装置9、其他：胶布阿托品：婴幼儿插管易碰到迷走神经引起心跳骤停，故在插管前宜给予阿托品兴奋迷走神经，小于5公斤者给予0.1mg静注，大于5公斤者每公斤0.02mg静注，以免发生意外。经口气管插管•优点：操作简单、迅速，常用于急救复苏及不适于经鼻插管的患儿.•缺点：导管活动度大，不易固定，易脱管；对喉、气管的压迫、摩擦较大；清醒患儿较难耐受；易咬合导管，影响通气；影响吞咽及口腔护理，口腔分泌物较多。经口气管插管1.用吸引器吸净鼻、咽部分泌物。2.安装好喉镜片、检查电池、灯泡及喉镜各部位以确保其性能的良好，带囊管打气检查是否漏气。3.将铜丝插入气管导管内并在导管外涂以含利多卡因的水溶性润滑剂。ID4mm不用铜丝，冷冻4.吸入100%氧约数分钟，对无自主呼吸的患者则应以复苏器及纯氧做人工呼吸数分钟。5.对意识清醒的患者，可给予安定、咪唑安定、芬太尼。经口气管插管6、安置一定的头位：使上呼吸道三条轴线重叠成一条直线，即肩部贴手术台或床面，头垫高10cm，呈“嗅物位”，在此基础上再使环枕关节部处于后伸位，利用弯型喉镜将舌根上提，即可使三条轴线重叠成一线而显露声门。以上头位适用于成人与年长儿，与此相比，婴幼儿有以下特点①3岁以下婴幼儿头比躯干大，因此，不必将头部垫高，仅使环枕关节部处于后伸位，即可使三条轴线重叠。垫高头部往往难以看到声门。②新生儿只需将头部稍稍后伸即可，若过度后伸可使未成熟的气管拉长、损伤、并招致气道闭塞。经口气管插管7、显露声门：张口后，左手持喉镜沿口角右侧入口腔，将舌体向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见到悬雍垂。继续慢慢推进喉镜，使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见到会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端抵达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以挑起会厌而显露声门。也可以左手开启口腔，右手持喉镜置入口腔后，再交予左手。如果用直型镜片，应使喉镜片顶端越过会厌的喉侧面，然后上提喉镜，挑起会厌显露声门。经口气管插管8、插入导管：右手以握毛笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门，进入气管。若遇有阻力，不要强行插入，应换小一号气管导管插入。如果病人有自主呼吸，应在病人吸气末顺势将导管插入。经鼻气管插管•优点：导管弯度较大，固定牢靠，活动度小，不易扭折，减少对喉、气道的压迫、摩擦损伤及意外脱管的发生率低，可避免咬扁导管所致的气道阻塞。留置时间长达7～14天，主要用于需长期人工呼吸病人。清醒患儿较易耐受，吞咽动作好，不影响口腔护理。•缺点：操作相对复杂，需时较长，操作不当，易致鼻道及咽后壁损伤。判断、确定气管导管的位置及固定导管位置的判断1.插管前应听诊两肺呼吸音情况，以便和插管后对比2.在明视插管时，直视导管进入气管的深度，一般成人为5cm，小儿为2～3cm（插至导管前端黑线部位即可）3.观察气管导管插入的深度。•经口插管：新生儿适当的插入深度一般少于10cm；3个月-1岁，气管导管插入10cm（自门齿部位算起）；2岁小儿一般插入12cm；2岁以上小儿合适的插管深度按以下公式计算（导管内径乘以3)：插管深度（cm）=年龄（岁）/2+12或体重（kg）/5+12或身长（cm）/10+5•经鼻插管：经口插管长度加2～4cm.4、插管后接简易呼吸器正压通气，可以观察到：呼气时透明导管内有雾气出现，吸气时消失；两侧胸廓上下运动良好、左右对称；听诊两肺（两肺尖及腋中线高位）呼吸音对称（和插管前比较）；听诊胃部无气过水音，且胃肠无膨胀。5、不易判断正确深度时，可将导管先送入较深，使左侧呼吸音减弱或消失，然后边听诊左肺，边缓慢后退导管至隆突（左肺出现呼吸音），再后退1～2cm即可。6、若有呼气末CO2监护仪时，可接在导管末端观察：呼气时无波形出现，说明导管不在气管内应拔出导管，面罩供氧后再插，此方法比临床判断方法更为迅速。有人将CO2指示器连接于导管末端，插管后人工呼吸1～3次，指示剂由红色变成蓝色，表示气管内插管；不变色者表示食道内插管。7、必要时可摄床旁胸片，一般导管内都含有钡丝，导管末端在气管隆突上1～2cm，或第三胸椎为宜。导管的固定经口腔气管导管插入后，应立即放置牙垫，以防咬瘪导管。经判断导管确在气管内，且导管粗细、深度适当后，先以一根胶布在鼻与上唇之间交叉固定导管，然后再用另一根胶布固定导管、牙垫与下颌。经鼻插管除不需牙垫外，其余相同。气管插管操作中的注意事项1.气管插管宜2人配合，助手负责送器械，并注意患儿面色，心电及经皮氧饱和度的变化。2.插管前应先用简易呼吸器加压给氧，改善全身缺氧状况，以提高机体对插管时缺氧的耐受力。3.遇声门运动活跃者，可用1%地卡因喷雾局部麻醉。但对新生儿和婴幼儿不要喷雾过多。以免引起局麻药中毒4.若声门暴露困难，助手可用手指轻压患儿环状软骨处或减少患儿头后仰程度。气管插管的注意事项5.若声带紧闭，可做人工呼吸，即助手用手掌在患儿胸骨下1/3处按压，使其下陷2厘米，促使声带开放。6.小儿环状软骨处是上气道最狭窄部位，导管进声门后若阻力较大，不可硬性推进，否则造成声门下气管损伤，应换细一号导管。7.导管插入后迅速与简易呼吸器连接，加压给氧，以期改善缺氧及确定插管位置。8.插管过程中若患儿缺氧、心率明显减慢，应停止操作，气囊加压给氧，待缺氧改善、心率恢复后再行操作，并争取30秒内完成。气管插管的并发症及防治一．机械性损伤•1.喉损伤•2.气管损伤•3.气管或食道穿孔•4.其他二．堵管三．脱管四．继发下呼吸道感染五．肺不张气管拔管注意事项•拔管指征•1.上呼吸道梗阻解除或基本解除•2.下呼吸分泌物已充分引流冲洗，痰液量明显减少，感染已得到控制，患儿咳嗽有力。•3.自主呼吸规则，有足够通气量，断离氧无明显呼吸困难及发绀。•4.患儿循环及中枢神经系统功能稳定。•5.满足其他撤离呼吸机的条件。气管拔管注意事项拔管及拔管后的处理1.拔管前4小时内不能进食，并抽出胃内容物。2.拔管前1～2小时，静脉给予地塞米松0.5mg/kg或氢化可的松5mg/kg或甲强1-4mg/kg3.拔管前应作好再次插管的准备。4.充分拍背，吸净口、鼻、咽腔及气管内分泌物后，边手控加压，边将导管拔出。5.拔管后立即吸氧，吸氧浓度较原吸氧浓度高5～10%。同时听诊双肺呼吸音，了解通气情况，如出现缺氧，应分析原因，及时处理，直至再次插管。气管拔管注意事项6.拔管后根据情况禁食8~12小时。7.拔管后3天内，定时为患儿超雾、翻身、拍背、吸痰、变换体位。吸痰管不宜插入过深，以免加重局部水肿及引起喉痉挛。8.避免应用有呼吸抑制作用的镇静药或减少其用量。9.拔管后24小时内适当控制液体入量。10.拔管后加强监护，1～2小时后复查血气。谢谢！