儿童流感诊断与治疗共识(2015年版)

儿童流感诊断与治疗共识流感是人类面临的主要公共健康问题之一。在经历了2009年全球甲型H1N1流感疫情后，为进一步加强流感临床防治并做好相应准备工作，2011年我国卫生部刊发了流行性感冒诊断与治疗指南，但其中涉及儿童流感的内容较少且不集中。而儿童是流感的高发人群以及重症病例的高危人群，因此为进一步提高儿童流感的诊断及治疗水平，中华医学会儿科学分会呼吸学组组织了我国流感防治研究领域的病原学、流行病学、实验室诊断、临床、疾病预防控制等方面专家，在总结既往流感诊疗方案和临床实践的基础上，参考国内外最新研究成果，制定了适合我国儿科临床使用的《儿童流感诊断与治疗共识（2015年版）》，以提高对儿童流感的诊断防治水平，减轻流感对儿童健康及社会造成的危害。1病原学及发病机制1.1流感病毒病原学流感病毒属正粘病毒科（Orthomyxoviridae），为有包膜病毒。根据病毒内部的核蛋白（NucleocapsideProtein，NP）和基质蛋白（MatrixProtein，MP）抗原性的不同分为A（甲）、B（乙）、C（丙）三型[1]。A型流感病毒宿主范围广，能感染包括人、猪、马、狗、禽类和海豹等多种动物，并多次引起世界性的人流感大流行；B型流感病毒仅在人和海豹中发现，通常致病性低，偶尔导致局部暴发但不会引起世界性的大流行；C型流感病毒能在人和猪中分离到，但多以散发病例形式出现，一般不引起流行，且感染后症状较轻[1，2]。目前已知A型流感病毒表面的血凝素蛋白（Hemagglutinin，HA）有18种亚型（H1-H18），神经氨酸酶蛋白（Neuraminidase，NA）有11种亚型(N1-N11)，除H17N10和H18N11两种亚型仅在蝙蝠中发现，其余所有亚型均能在鸟类中检测到[1，3，4]。HA是A型流感病毒的主要抗原之一，能与宿主细胞表面的唾液酸受体结合，介导病毒颗粒进入细胞，能诱导宿主产生保护性中和抗体；NA参与子代病毒从细胞表面的释放，也是主要的抗流感药物-神经氨酸酶抑制剂的靶蛋白。M2蛋白(基质蛋白2)为离子通道蛋白，参与病毒进入细胞后的脱壳，是烷胺类药物的靶蛋白[5]。流感病毒对热、酸碱和紫外线均敏感，通常56℃，30min即可被灭活。病毒在pH值3.0以下或10.0以上环境时感染力很快被破坏。此外，因为流感病毒外层有包膜，故对消毒剂和乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感，例如75%乙醇或1%碘伏作用30min，均可以灭活流感病毒[6]。1.2发病机制流感病毒感染的主要靶细胞是呼吸道黏膜上皮细胞，病毒HA能与宿主细胞表面特异性的受体结合，通过吸附、穿膜、脱壳、转录、复制、组装、成熟与释放，大约8h即能完成一个复制周期，产生大量子代病毒颗粒[6]（图1）。图1流感病毒复制周期中抗病毒药物作用靶点Fig.2InhibitionofinfluenzavirusreplicationcyclebyAntiviralMedications新产生的子代病毒颗粒通过上呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞，导致宿主细胞变性、坏死乃至脱落，造成粘膜充血、水肿和分泌物增加，从而产生鼻塞、流涕、咽喉疼痛、干咳以及其它上呼吸道感染症状。当病毒蔓延至下呼吸道，则可引起毛细支气管炎和间质性肺炎。由于上皮细胞的破坏降低了宿主对细菌的抵抗力，常常继发细菌的感染，严重的可以引起死亡。流感病毒全身症状是由于部分病毒和其代谢产物进入血液，造成病毒血症所致[7]。流感病毒感染诱导炎症因子表达增加，造成全身炎症反应，出现包括高热、头痛、腓肠肌及全身肌肉疼痛等症状。在重症和死亡病例中，可发现血液中白介素（IL）-6、IL-8、IL-10、IL-15、IL-1α、粒细胞集落刺激因子以及肿瘤坏死因子α升高[7]。2流行病学2.1流感流行的历史1889年以来有详细记载的流感大流行共有六次，分别为1889年俄罗斯流感[A(H2N2)或A(H3N2)亚型]、1918~1919年西班牙流感[A(H1N1)]，1957~1958年亚洲流感[A(H2N2)]，1968~1969年香港流感[A(H3N2)]，1977年俄罗斯流感[A(H1N1)]和2009年甲型H1N1流感[A(H1N1)pdm09][8]。流感病毒极易发生重组和变异，传播迅速，每年可引起季节性流行。在学校、托幼机构和养老院等人群聚集的场所可发生暴发流行。流感在温带地区呈现每年冬春季高发的季节性，而在热带和亚热带地区尤其在亚洲，流感的季节性呈高度多样化，既有半年或全年周期性流行，也有全年循环[9-12]。我国A型流感的年度周期性随纬度增加而增强，且呈多样化的空间模式和季节性特征（图2）：北方（图2蓝色区域）呈冬季流行模式，每年1~2月份单一年度高峰；最南方（图2红色区域）每年4~6月份单一年度高峰；中间区域（图2黄色区域）呈每年1~2月份和6~8月份的双周期高峰。而B型流感在我国大部分地区呈单一冬季高发[13]。这为我国将来分区域确定流感疫苗免疫接种的最佳时机提供了证据。图2中国流感的三个流行病学区域Fig.2ThethreeinfluenzaepidemiologicalregionsinChina2.2传染源、传播途径患者和隐性感染者是流感的主要传染源，主要通过其呼吸道分泌物的飞沫传播，也可以通过接触传播。常见潜伏期为1~4d（平均2d），从潜伏期末到发病的急性期都有传染性。一般感染者在临床症状出现前24~48h即可排出病毒，排毒量在感染后0.5~1d显著增加，在发病后24h内达到高峰[14]。成人和较大年龄儿童一般持续排毒5d（3~8d），患者感染不同毒株的排毒时间也会有差异。住院成人患者可在发病后持续一周或更长的时间排毒，排毒量也更大[15]。低龄儿童发病时的排毒量与成人相同，但排毒时间更长[16]。与成人相比，婴幼儿病例中，长期排毒很常见（1~3周）。HIV感染等免疫功能低下或缺陷患儿的病毒清除能力更差，排毒时间更长[14，17]。儿童在流感的流行和传播中具有重要作用，经常将流感病毒传给家庭成员，或作为传染源带入学校和社区[18，19]。2.3高危人群孕妇、婴幼儿、老年人和特定慢性病患者是高危人群，其患流感后出现严重并发症和死亡的风险较高[20，21]。流感所致儿童死亡多见于存在基础疾病儿童[22-24]，包括神经系统疾病（如神经发育异常、神经肌肉疾病）、肺部疾病（如哮喘）、心血管疾病（如先天性心脏病）、染色体病或基因缺陷病、肿瘤、糖尿病等。但是约三分之一死亡病例没有基础疾病，这部分儿童多5岁，多死于起病后7d内，特别是3d内。2.4儿童流感的疾病负担人对流感病毒普遍易感，但流行季节儿童的感染率和发病率通常最高，随年龄的增长而略有下降。大量证据表明，流感是导致儿童就诊和住院的重要原因。据估计，每年约有10~15%的儿童因流感感染而需就诊[25，26]。门急诊就诊的儿童流感样病例或急性呼吸道感染（ARI）病例中流感检测阳性率为3.2~25.8%[27-32]，住院儿童ARI或严重急性呼吸道感染病例中流感检测阳性率为1.4~35.4%[33-38]。5岁儿童感染流感后并发重症疾病的风险较高，流感相关疾病住院率可达921/10万人年；通常2岁儿童的流感住院率最高[38-40]。在流感流行季节，可有超过40%的学龄前儿童及30%的学龄儿童罹患流感。流感流行还可引起大量学龄儿童缺课和父母缺勤、导致较高的超额死亡率（流感超额死亡率是指流行期的流感相关疾病死亡率与非流行期死亡率的差值）、并可能造成沉重的社会经济负担[41-43]。3临床表现及诊断3.1临床表现一般健康儿童感染流感病毒可能表现为轻型流感，多突然起病，主要症状为发热，体温可达39~40℃，可有畏寒、寒战，多伴有头痛、全身肌肉酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状，常有咳嗽、咽痛、流涕或鼻塞，少部分出现恶心、呕吐、腹泻，儿童消化道症状多于成人。婴幼儿流感的临床症状往往不典型。新生儿流感少见，但如患流感易合并肺炎，常有败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。在儿童，流感病毒引起的急性喉炎、急性中耳炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎较成人常见。大多数无并发症的流感患儿症状在3~7d后缓解，但咳嗽和体力恢复常需1~2周[7，44，45]。重症患儿病情发展迅速，多在5-7d出现肺炎，体温经常持续在39℃以上，呼吸困难，伴有顽固性低氧血症，可快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症、感染性休克、心力衰竭、心脏停搏、肾功能衰竭，甚至多器官功能障碍。其首要死亡原因是呼吸系统并发症。合并细菌感染增加流感病死率。常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及其他链球菌属细菌[22-24]。3.2实验室检查3.2.1血常规检查：白细胞总数正常或减少、淋巴细胞计数及比率增高。C-反应蛋白（CPR）可正常或轻度增高。合并细菌感染时，白细胞和中性粒细胞总数增多[22，46，47]。3.2.2病原学和血清学检查流感的实验室诊断方法主要包括病毒抗原检测、核酸检测、血清抗体检测和病毒分离与鉴定。病毒抗原和核酸检测用于病例的早期、快速诊断，是临床上主要的流感实验室诊断方法；血清抗体检测主要用于回顾性诊断，当病人恢复期血清较急性期血清特异性抗体滴度有4倍或4倍以上升高时具有诊断价值；病毒分离是流感病例确诊的金标准。3.2.2.1病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）(1)直接免疫荧光法：是目前临床最为常用的快速诊断方法之一。该方法使用荧光素标记的抗流感病毒单克隆抗体检测呼吸道上皮细胞中的病毒抗原，大约2h就能判断结果。但该方法的检测结果受样本的质量和处理过程影响较大，要求标本中有一定量的呼吸道上皮细胞，否则会造成假阴性的结果。鼻咽吸出物标本优于鼻咽拭子。(2)胶体金免疫层析法：该方法利用免疫层析的原理，通过抗原抗体结合，以胶体金为示踪物呈现颜色反应，从而判断样本中是否存在检测的抗原或抗体。该检测方法具有特异性强、操作简单、重复性好、方便快捷（一般能在10~30min获得结果）且不需要特殊设备和仪器等优点，因而非常适合临床早期诊断和出入境等机构的现场筛查，但是其敏感性低于实时荧光定量聚合酶链反应（RealtimeRT-PCR）[48]，该检测方法的结果仅能作为初步参考。（3）病毒抗原检测结果判定：阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能完全除外流感，可能与标本采集时间较晚（病程＞1周）和标本质量有关。3.2.2.2病毒核酸检测(1)Real-timeRT-PCR：该方法是在聚合酶链反应（PCR）体系中加入带有荧光基团的染料或者探针，利用荧光信号积累实时监测整个PCR扩增进程，对未知模板进行定性或定量分析的方法。可以快速检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、支气管肺泡灌洗液等）中的流感病毒核酸。该检测方法灵敏度和特异性均高于其它检测方法，2~3h内即可快速鉴定流感病毒型别和亚型[49]。(2)环介导逆转录等温扩增技术（ReverseTranscription-Loop-mediatedIsothermalAmplification，RT-LAMP）：该检测方法是基于等温扩增原理，能快速检测病毒及其它病原体。具有特异性强、灵敏度高（检出限可达10个核酸拷贝）、操作简单快速（整个反应过程只需1.5~2.5h）、结果易观察、无需特殊仪器等特点，目前主要用于流感的现场快速检测[50]。（3）病毒核酸检测结果判定：阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能完全除外流感，但要注意是否存在标本采集时间较晚（病程＞1周）和标本质量有关。3.2.2.3病毒分离有鸡胚和传代细胞培养两种流感病毒分离方法。该方法是流感病毒鉴定的金标准，但灵敏度相对其他检测方法低，而且受病人病程影响较大，对实验室条件和实验人员的技术要求高，培养需要较长的时间，因此临床上很少用于流感快速诊断[6]。结果判定：阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能除外流感。3.2.4血清学诊断血清免疫学方法用于检测血清中的抗流感病毒抗体，其中最常用的方法为红细胞凝集抑制实验(HemagglutinationInhibition，HI)，该方法简便、易行、结果可信，但