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序号条款制度名称11.1.1.13.平均住院日≤12天。21.2.1.12.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。71.2.3.1制定本院临床路径实施方案。根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。1.2.3.1有诊疗指南、操作规范及相关质量管理方案。11．2．3．1有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。11.2.6.1有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。1.3.1.1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。21．3．1．1参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。31．3．1．1主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。21.3.4.1有院前急救与院内急诊衔接制度、流程；31.3.4.1有急诊与住院连续的医疗服务标准与流程。41.3.4.1有多部门、多科室的协调机制、制度。51.3.4.1有“绿色通道”病情分组和危急重症优先诊治的相关规定。41．3．4．1主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。1.3.7.1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程,病案统计室工作制度与流程1.3.7.1医院工作日报、月报制度、信息报送前的审核程序、信息报告问责制度。31.3.7.1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程,病案统计室工作制度与流程42.1.3.1与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程52.1.3.1转诊预约患者携带转诊全面病历资料。62.1.3.1有提高转诊质量的相关培训和指导。信息系统支持病历资料协同传输72.1.3.1对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。82.3.2.2有重点病种患者紧急会诊和优先入院的相关规定。52.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程82.3.2.2有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。22.3.2.2重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程及职责12.3.3.1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。62.3.3.1急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。92.3.3.1大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。102.3.3.1有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。32.3.3.1应急医疗救援岗位职责培训，要求相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职92.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程102.4.1.1有部门间协调机制，并有专人负责72.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程82.4.1.1有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。112.4.1.1有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施122.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。132.4.3.1转诊或转科制度与流程52.4.3.1转诊或转科流程培训132.4.3.1职能部门对转诊、转科工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。142.6.1.1有保障患者合法权益的相关制度，尊重和维护患者及家属权利的制度，知情同意告知制度152.6.1.1医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。142.6.1.1患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。62.6.1.12.6.3.1维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训152.6.3.1对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。162.6.5.1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。172.6.5.1有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。72.6.5.1医务人员相关制度培训（医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯）16保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。有主管职能部门监督检查。17有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。182.7.1.1有投诉管理相关制度和处理流程。192.7.1.1实行“首诉负责制”。612.7.1.1医疗投诉管理办法医疗纠纷的接待处理制度182.7.1.1有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。202.7.1.2有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。212.7.1.2建立发言人制度。192.7.1.2以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育（开展医疗纠纷案例教育，熟悉医疗纠纷处理流程，并履行相应职责，对员工进行纠纷防范及处理的专门培训）82.7.1.22.7.4.1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施202.7.2.1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。212.7.2.1建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。222.7.2.1定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。232.7.3.1根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程242.7.3.1将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。252.7.4.1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。262.7.4.1开展典型案例教育。272.8.4.1有保护患者的隐私设施和管理措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。692.8.4.1保护患者隐私的管理规定233.2.1.1有开具医嘱相关制度与规范。133.2.1.1医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。283.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.6.5.1243.2.2.1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。293.2.2.1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。153.2.3.1有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。303.2.3.1接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。医生接获临床危急值后及时追踪与处置。313.2.3.1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施263.3.1.1有手术患者术前准备相关管理制度。32择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱33职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。343.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。283.3.3.1有手术安全核查、手术风险评估制度与流程。93.3.3.1手术相关制度培训（手术核查、手术风险评估执行率100%掌353.3.3.1实施“三步安全核查”，并正确记录。手术安全核查项目填写完整。363.3.3.1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。293.6.1.1有临床危急值报告制度与工作流程103.6.1.1临床危急值报告制度和工作流程培训37医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。38根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。39职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。303.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程。（LC—42:医疗安全（不良）事件报告制度LC—202：护理安全（不良）事件处置与主动上报制度40有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。41对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。313.9.2.1有医务人员主动报告的激励机制，对不良事件呈报实行非惩罚制度。激励措施有效执行，使用卫生部医疗（安全）不良事件信息系统报告。123.9.2.1重大医疗过失行为和医疗事故报告制度培训423.9.2.1严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定3.3.1.13．6．1．13．9．1．1433.9.3.1定期分析安全信息。对重大不安全事件进行根本原因分析。323.9.3.1优化医院患者安全管理方案或制度规范。953.9.3.1定期分析医疗安全信息管理的方案333.10.1.1有医务人员履行患者参与医疗活动责任和义务的相关规定。963.10.1.1患者参与医疗安全活动的规定44针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。45职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。203.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动（有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程）46职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。47患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理484.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。有医疗质量管理考核体系和管理流程，落实医疗质量考核，有记录。354.2.1.2有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准和措施。主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。364.2.1.2有重点部门（急诊科、手术室、血液透析室、内镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准和措施。374.2.2.1医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际，有完善质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。504.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。对制度能够定期修订和及时更新。384.2.2.2有医院及科室的制度培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。134.2.2.2医疗质量管理制度的培训51执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。52院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。394.2.2.3有各专业临床技术操作规范与临床诊疗指南。53有临床技术操作规范和临床诊疗指南。医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗4．2．2．24.2.2.33.10.1.13.10.2.154对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。404.2.3.1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度，有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。554.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。154.2.3.11．有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2．有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。在岗人员参加“三基”考核合格率