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等级医院复评办公室2015.11模拟评审尚存问题反馈及迎检注意事项第一部分模拟评审尚存问题反馈10月24日，罗杰院长、涂自良副院长和评审办专班人员一行陪同外请专家对我院后勤、保卫、高压氧、信统处、政工处、监审处、信息资源部进行了现场模拟检查。专家肯定了我院的评审工作，提出了许多宝贵的指导意见和建议，对我院评审工作起到了很好的促进作用。同时也指出了现有的不足之处，存在问题如下：食堂1、纸碗裸放不卫生。一次性餐具要有来源，三证齐全，卫生安全可追溯。一、后勤中心2、外来包装袋、包装盒不能直接放置保鲜冰箱，建议用食品保鲜盒或保鲜袋装食品再放入冰箱。3、留样冰箱没有温湿度计、没有温度湿度登记，并且标签不规范。4、生熟案板要有标识，生熟刀具也要有标识。5、储存间的门要加挡水板，建议加可活动式挡水板。6、垃圾桶过大，且放在食品加工间和通道上，不卫生也不利于消防。7、高温消毒后餐盘上仍然有水，高温消毒后，储存的餐盘上不应有水。8、现场环境仍有待改善，液化气罐随意摆放，部分设备锈迹斑斑，需要进一步整理、整修。9、资料最好不要放在办公室，留在现场备用（健康证、培训演练记录等），食物中毒上报流程图要进资料盒。10、食堂门口卫生间要按院感要求配洗手图、干手纸巾盒、洗手液。11、一次性餐具用品购进要有协议文书、正归渠道（例如超市购进）购买的东西要留存发票。轮转库污染物品车不规范，平车容易导致物品在运输过程中污染或掉落，应改换有挡板的车子或专用被服运输桶。高压供电查看应急演练记录，记录没有体现备用发电机启动时间，另外应急预案分析过于简单，记录不细致。建议要考虑周全，考虑停电后临床、计算机、电梯、医嘱系统、门诊药房等地方的应急处理。可回收垃圾站工作人员要有培训记录。后勤仓库应该设置专门的应急物资区域，各类应急物资应齐全，包括食品等物资。体现不同应急队伍专业性，不同应急的物资分类摆放，如地震应急物资、传染病疫情应急物资。医疗废物暂存处处理感染性医疗废物前后应做好职业防护和消毒隔离，建议院感科对此进行培训。污水处理站盐酸库一定要双人双锁。木门上的明锁建议更换为规范的双人双锁。综合事务部1、查看计量设备台账、设备管理台账、大型设备管理资料。需要补充检测统计表、合格率情况。2、补充在用设备、修理中和报废设备的数量登记，被访谈者要知晓各类设备数量，对答自如。3、查看大型设备经济情况审计情况记录，购买设备申请单无申请科主任签字，大型设备成本效益分析报告未体现监审处参与，审计报告做的不规范不完整。50万元以上大型从计划、立项、论证、招标、审批、购进、成本效益分析等方面均应体现规范审计工作。4、补充职能部门监管资料。5、检查不良事件上报等级。临床上报不良事件有记录，但是后勤人员在巡查过程中发现问题，也应该报告不良事件。二、高压氧现场及资料做的很好，但提问“三重一大”等公共条款需知晓的，没有答上来。现场评审时如果专科条款做的好，提问公共条款。三、保卫处1、敬业楼一楼消火栓不应上锁，应该随时能打开。消防和安防的监督记录应体现发现的问题。2、补充巡查发现问题下达给科室的整改记录。3、保卫处办公室堆放物品杂乱，插座电线在地面缠绕，容易有火灾隐患。四、信息统计处1、建议资料放在一楼病案室备查。2、人员一览表建议去掉统计人员数量，只放病案人员。3、病历检查资料里要放入质控资料、处罚情况资料、病案回收率资料。4、上墙制度要增加复印流程、封存流程和复印病历的价目表。5、不建议查看库房，提供微缩资料即可。五、政工处1、建议迎检介绍科室时，介绍承担条款是什么，承担核心条款有哪些，自评为“A”的核心条款有哪几条。2、补充“满意度调查资料”，满意度调查结果、分析、整改、措施等资料。3、建议迎检时医院汇报PPT中加1-2张医院文化建设内容。4、满意度相关数据集中管理，人事、发策、质控办总结性资料收集到政工处。六、监审处要有体现医德医风考评记录与绩效挂钩的资料，考核情况具体到科室，具体到人。七、信息资源部1、整体环境拥挤杂乱，有报废设备堆放。2、查看外出人员（出差、下派、进修）的ID有正在使用情况，建议用CA认证监管外出人员ID使用。3、危机值管理工作需要做更细致，电子预警的危机值应与纸质登记一致。4、信息资源部应该给临床提供便利的数据查询方式。5、办公区域和库房混为一体，堆放杂乱专家边检查边指导，给我们介绍了很多迎检经验，最后总结如下：1、自身专科条款要准备好，会被询问公共条款。知晓率100%，90%、80%……的条款都会提问。2、不是本部门负责的条款，被问到时不能说“不知道，不是我部门分管”，问道后也要耐心介绍。例如问信统科病历质量质控（医务处负责）时也要回答。3、行政科室被检查时不要过多介绍自己科室，说的越多越容易有漏洞。只需介绍承担条款是什么，承担核心条款有哪些，自评为“A”的核心条款有那几条。4、部门之间环环相扣，例如检查后勤、医务处的条款可能在信息资源部被查，所以准备要全面，多部门联合。5、在被检查时，如果一个分管人员没有做好准备，主管人员不应当面训斥，这样会给评审员留下平时管理监督不严的形象。评审办现场检查发现尚存在问题10月31日检查济世楼负一楼水电机房，济安楼负一楼发热门诊进场查看，存在问题如下：发热门诊1、生活垃圾桶不规范，使用的是纸篓，应该换成防渗漏黑色垃圾桶。2、有部分无菌物品过期，且有未标注开启时间现象。建议由感染科负责检查前更换。3、一律取消无菌罐浸泡体温表，更换成病房统一的体温表消毒盒子，并建立登记本。4、一次性隔离衣未达到灭菌效果：灭菌指示卡蓝色为合格。红色点代表未灭菌5、急救车物品一览表与车内放置实物不对应，应根据统一目录准备。现场检查有多出的物品，有标签不合理的物品。血压计写的是肝病中心多出来一个接线板6、医疗废物桶不统一，发热门诊一律换成标注“感染性废物”的医疗废物桶。7、氧气钢瓶无固定架，存在安全隐患（已整改、增加固定架）。8、外包装应拆包后进物品柜。9、多余物品堆放，检查前需清理走。10、药房等处堆放有空纸箱，检查前需清理走。11、发热门诊药房样柜不规范，缺玻璃、缺锁，标签与药品不一致。12、发热门诊设施不齐全，门诊挂号房无凳子。后勤中心济世楼负一楼1、动力部机房设备运行记录不完整，设备保养记录不完整，需对各类记录进行梳理补充，确保检查签各项记录完整。2、整体环境卫生较差，楼梯有烟头，有报废的广告牌、杂物堆放3、灭火器、消火栓10月份巡检记录未填写4、现场物品杂乱，存放物品柜陈旧。机房内晾晒生活用品，衣物等。建议评审前整改到位。太平间1、尸体存放冰柜未建立温度检测记录。2、洗手池堆放杂物，无洗手图、干手纸巾盒、洗手液。3、太平间工作人员不会七步洗手法，需加强培训。4、太平间门口应加灭烟标识及灭烟垃圾桶。5、太平间内有一间消防泵房无设备运行记录。大厅内和电梯口设置有灭烟处，不符合管理要求，意味着患者或家属可以把点着的烟带到大厅或电梯口再灭。由健康宣教处巡查大厅，并统一拆除。医疗区大厅和电梯口临床科室质量控制记录本目前记录仅记录至9月份，缺10月份相关数据，需信息统计处、药学部等部门提供10月数据，以完善10月记录。第二轮科主任考试前十名排行榜行政后勤科主任考试成绩科室姓名分数公关部黄群平96.5护理部冯晓敏96防保感控处谢多双95监审处徐勋良94.5招标办胡荣明94基建办饶静94财经处杨金彩94工会、离退休工作处倪静93信息统计处方孝梅92.5质控办许大国92.5临床、医技科主任考试成绩科室姓名分数疼痛科向勇94.5慢性病康复中心兰培敏93心内一王崇全92.5眼科张勇92.5康复院区王俊华92干部病房潘庆敏91心功能室周建华91重症医学科郑翔91心内二病区党书毅90.5妇科一病区刘永珍90第二部分到期督办通知落实情况通报医疗院感组共专项督导77项问题，其中完成72项，未完成5项。针对条款尚需进一步完善的部门条款自评结果结合自评结果需完善的内容主控或配合部门完成情况病理科4.17.1.3AA免疫组化自动染色机新购买一台药学部等药学部签订试剂购买合同后到位康复医学科4.12.2.1BB1针对患者及家属说明康复治疗计划，预后，落实情况的自查，评估、分析、反馈、整改资料医务处季度自查资料有，未按月补充康复医学科4.12.4.1BB1康复治疗与训练效果评定及无效终止康复训练登记等落实情况自查、评估、分析、反馈、整改资料。医务处季度自查资料有，未按月补充针对条款尚需进一步完善的部门条款自评结果结合自评结果需完善的内容主控或配合部门完成情况检验科4.16.7.1AC4定期进行量化评估，有质量与安全监控指标门诊部正在补充中检验科4.16.7.6CPOCT室间质控资料需补充门诊部正在补充中综合管理组共专项督导30项问题，其中完成29项，未完成1项。针对条款尚需进一步完善的部门条款自评结果结合自评结果需完善的内容完成情况后勤服务中心6.9.4.3AC2检验科特殊装备人员培训资料要到位（培训证明）、办好上岗证件。B完善自查和检测质量资料已经请人培训，正在补办证书药事组共专项督导20项问题，其中完成19项，未完成1项。护理组共专项督导12项问题，全部完成。针对条款尚需进一步完善的部门条款自评结果结合自评结果需完善的内容主控或配合部门完成情况药学部4.15.2.4BC医生在患者入院时应及时填写身份证号码，方便麻醉药品处方数据统计医务处患者的身份证号在病案首页不是要求的必填项目，部分病历仍然没有填写患者身份证号。1、急救药品（急救车）：全院统一15个品种和数量，基本做到“三定”管理。存在问题：一部分科室急救车上的遮光纸没到位，要求尽快购买；耳鼻喉科（三楼）急救车内药品与定位标签不符；疼痛科急救车上放置有非急救药品，已现场整改。其他问题2、第二类精神药品要求专柜保存并加锁，实行基数管理。存在问题：部分科室药品使用后没有及时补充，造成药品数量少于基数，骨科一病区的地佐辛注射液少4支，骨科四病区的苯巴比妥钠注射液少1支，骨科五病区的曲马多注射液少1支，要求及时补充；泌尿外科地佐辛注射液多2支，属于病人当天医嘱没有使用，不应该放在专柜内，确定当天不使用，应退回药房；感染科和骨科II病区没有加锁，现场要求整改。3、高危药品已按要求分类（A、B、C类）、分区存放，实行基数管理，A类高危药品已专柜加锁保存，交接班登记表符合要求，药品标签符合要求。存在问题：个别科室的高危药品使用后没有及时补充，造成与基数不符，如急诊ICU氯化钾注射液使用2支，没有及时补充；急诊抢救室内有3种A类高危药品放置在壁橱中，由于条件所限没有办法加锁，经协商，申领一张办公桌，将这些药品放入专用抽屉中加锁保存，正在整改。4、备用药品的品种已确定，品种数量已大大减少，按规定申报基数，交接班登记本符合要求。存在问题：（1）药品标签中药品名称不规范，尤其内分泌科I、II病区存在大量不规范标签，要求尽快整改，更换标签；（2）个别科室的备用口服药品没有使用登记或流水账，如眼科中心；5、所有临床科室的大输液库存条件符合要求，已放置在地脚架上，但是数量与申报基数不符，需要尽快整改，尤其急诊科输液库存量大要求尽快用完，按基数管理。第三部分迎检注意事项迎检准备须知现场准备资料准备访谈准备现场评价日程安排现场评价的相关会议一二三四五1、评审员一般应由陪检人员带到相应受检科室，受检科室科主任、护士长、内审员、资料员均应主动迎上，从态度和行动上显示出欢迎。2、选择相对适合的办公室或会议室集中放置资料并将评审员带到资料存放处。保持办公室环境整洁，不得放置烟灰缸。3、提供必要的茶水，医护人员礼仪端庄，佩戴胸牌。4、选择应知应会知识掌握牢固的、技能操作规范的医护人员接受访谈和接受操作考核（不放心的人员安排夜班）。一、现场准备5、迎检前科内要预先做好一次涉及条款的内审，包括消防设施、消防通道、各类仓库、处置室、治疗室（药品基数管理、无过期药品和一次性耗材）、各处悬挂的手消、医疗废物分类、冰箱温度监测记录、抢救车、设备（设备处于完好状态及维护保养记录登记至受检当日）、标识标牌等。6、为避免节外生枝，将全院除重症医学科、PICU、NICU、急诊IC