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等级医院评审药事组关注内容药剂科郭金耀2015.10Contents基本概念及理念评审方法及相关要点准备条块分析2015年医政督导检查反馈医院评审的定义：医院评审是根据医院分级管理标准，对医院质量和持续改进情况进行院外评价的制度。新的《三级综合医院评审标准(2011版)》的评审原则：新的《三级综合医院评审标准(2011版)》的评审方针：新标准核心精神：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。安全、有效、经济用药、保证患者安全。一、基本概念及理念4医院药事管理核心保证药品质量临床药物治疗质量-合理用药、安全用药药学技术服务质量一、基本概念及理念医院药事管理目标达到对临床用药全过程有效组织实施与管理医院药学转型和药师观念与职责转变：面向临床，以病人为中心、服务患者。建立适宜的医院药学和临床药师人才梯队，充分发挥药师的专业技术作用一、基本概念及理念对药事管理的要求对药事管理的要求评审重点—质量、安全、服务、管理、绩效对医院总体药事和药物使用管理的评审而非仅仅药剂科的工作突出技术性，重视临床药学的发展对临床用药的全过程质量监控管理规范，变人管为制度管一、基本概念及理念7制度重在落实流程重在合理检查重在整改整改重在纠正培训重在效果一、基本概念及理念写你应该做的做你所做写的内涵建设品质改进8同质检查系统追踪检查原则“以人为本，以病人为中心”总原则聚焦问题——规程设计依据评审条款——结果评判准绳思维模式——整体、系统、连贯和可持续结论共识——多层面、多维度、跨专业、逻辑二、评审方法及相关要点准备9条款检查要点关注制度（职责、规程）建立实施过程实施过程管理实施过程管理效果（动态）实施过程管理效果可持续性效果稳定在6个月以上二、评审方法及相关要点准备10检查方式特点不固定单一检查对象，多个患者类似经历组成追踪路线由个案追踪问题，引出系统追踪（药事和质量）访谈对象多层同一事项多科室同一问题多角度（医、药、护、技、管、患）二、评审方法及相关要点准备11检查重点寻找制度执行中的缺陷针对性培训针对性监管完善体系、取得效果二、评审方法及相关要点准备检查结果判定A档B档C档持续改进ABc持续改进ABc基本要求落实、考核持续改进管理学构想有制度有落实有制度DCAB有监管有结果有改进有成效检查结果判定药事管理系统追踪（案例）药事管理组织药品管理合理用药药物安全性检测临床药学服务质量与安全管理基本药物政策抗菌药物等管理药事管理系统追踪图药事管理系统追踪图药事管理系统追踪图药事管理系统追踪地图药事管理系统追踪图药事管理系统追踪图药事管理系统追踪图22药事管理与药物治疗学委员会人员组成（文件准备）制度（药事管理制度、药品遴选制度、各种药品的临床使用管理办法、国家基本药物的使用规定）（文件准备）记录（会议记录、培训记录）计划、总结、持续改进可能采用的检查办法：文件审查（内容、人员知晓、取文件时间）二、评审方法及相关要点准备23记录文档记录（本、笔记、参加人）；冰箱温度（记录、目录、预调配、报警）；库房温湿度记录；效期药品记录；药品销毁管理；…………二、评审方法及相关要点准备24访谈+演示药库安全（消防演练）；药品召回；药师审方发药；病区患者、护理人员、医生；看似、听似、高危；抗生素应用；…………二、评审方法及相关要点准备25追踪+现场查看退回药品；ADR；麻醉药；药品短缺；基数药品；药师/护士的发药交代；院内网公示及药事会结果；…………二、评审方法及相关要点准备26员工访谈是否了解这个制度，复述制度概要；是否参加过相关培训？培训内容？•根据制度中的内容考察执行的一致性和符合性；•员工参与度要高；这个工作由谁来负责？是如何做的？•可现场进行演示。•演示的人员均为现场指定，看到谁问谁。…………二、评审方法及相关要点准备27(一）药事管理相关资料档案（二）药品采购供应、储存养护等管理（三）药品调剂管理（四）处方点评工作（五）临床药学工作（六）抗菌药物管理（七）临床科室（病区）用药管理（八）药品质量监督管理（九）药学信息管理（十）药学部质量与安全管理三、条块分析28（一）药事管理相关资料档案检查主要涉及部门药剂科医务科相关临床科室三、条块分析29检查内容查看药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等）。查看药事会下设的抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。三、条块分析30医院药事管理相关制度：（1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案（2）药品类易制毒化学品的使用管理制度（3）高危药品管理制度（4）易混淆药品管理制度（5）药品安全性监测管理制度（包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）三、条块分析31医院药事管理相关制度：（6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度（7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）（8）退药管理制度（9）药品召回管理制度（10）超说明书用药管理制度（11）患者使用自备药品管理制度（12）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度，抗菌药物临时采购管理制度等）三、条块分析32医院药事管理相关制度：（13）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）（14）突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案（15）药品采购供应管理制度（16）药品验收管理制度（17）药品贮存养护管理制度（18）药品效期管理制度（19）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度三、条块分析33医院药事管理相关制度：（20）药品拆零管理制度（21）药品分装管理制度（22）调剂差错管理制度（23）临床药师工作相关管理制度（24）药剂科质量与安全管理制度（25）药学专业技术人员培养、考核和管理制度等三、条块分析34文字材料及记录：(1)药事会会议记录；查看药事会年度工作总结、年度工作计划（2）培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录（或由医教部门提供）；药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂差错防范培训资料和记录；对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案培训资料和记录；质量和安全管理基本知识和基本技能培训教育资料和记录三、条块分析35文字材料及记录：(3）“药品处方集”、“基本用药供应目录”（4）药学部门负责人、药学专业技术人员资质档案（包括学历、职称及其比例构成、相关证书等）（5）医师处方签名或签章式样备案情况（6）医院药品遴选的相关资料与记录三、条块分析36访谈询问抽查医、药、护及管理人员若干名，考察对药事管理法律法规、工作制度操作规程及专业技术人员岗位职责知晓、落实情况三、条块分析37追踪检查：药事会工作开展情况抽查去年药事会工作总结中的1～2项工作内容→追溯前年有无相应工作计划→查看去年是否有相应工作执行的资料与记录→是否体现持续改进。抽查今年药事会工作计划中的1～2项工作内容→查看今年工作落实情况的资料与记录→是否体现持续改进。抽查医、药、护及管理人员若干名，考察对药事管理法律法规、工作制度操作规程及专业技术人员岗位职责知晓、落实情况三、条块分析38（二）药品采购供应、储存养护等管理检查涉及部门中药库西药库采购办（中心）临床科室（病区）三、条块分析39（二）药品采购供应、储存养护等管理查看文字材料与记录：（1）药品供应企业资质档案（2）列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品储备情况（3）药品（包括中药）采购供应制度执行的相关资料，包括药品出入库登记本或HIS记录等（4）特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录（5）药品周转率情况，药品储备情况的定期评估分析报告（6）不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率三、条块分析40（二）药品采购供应、储存养护等管理（7）药品贮存养护和质量检查记录（8）药品贮存设施与设备运行的记录（温湿度记录等）（9）药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录（10）高危药品目录（11）假劣药召回、上报、原因分析和责任追究记录（12）“国家基本药物目录”品种纳入本院“药品处方集”和“基本用药供应目录”的情况（13）《国家基本药物目录》品种和金额比例（14）促进《国家基本药物目录》优先使用的措施或办法及其监督考评机制（15）突发事件医疗救治药品目录三、条块分析41（二）药品采购供应、储存养护等管理现场查看：（1）中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设置情况，照明度，药品贮存基本设施与设备情况（2）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况（3）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况（4）药库验收、退药、发药等功能区域设置情况三、条块分析42（二）药品采购供应、储存养护等管理（5）药品采购、贮存、供应等计算机管理情况，账物相符情况（6）药库管理人员的资质（7）应急药品供应及储备情况（8）药品管理资料的完整性及可追溯的措施（9）抽查基本用药供应目录中药品“一品两规”执行情况三、条块分析43（二）药品采购供应、储存养护等管理访谈询问抽查药师、护士若干名，考察药品保管养护知识掌握情况；急救等备用药品（基数药品）管理使用制度，领用补充流程；效期药品管理措施；特殊药品、高危药品管理制度及执行情况等三、条块分析44（二）药品采购供应、储存养护等管理追踪检查：药品采购供应管理：抽查中西药各若干个品种→查看采购计划→领导审核情况→药品招标资料→供应商资质→入库验收记录→药品贮存养护记录和现场情况→药品出库记录→调剂部门领用情况三、条块分析45（三）药品调剂管理检查主要涉及部门门诊药房急诊药房住院药房中药房三、条块分析46（三）药品调剂管理查看文字材料与记录：（1）特殊管理药品的管理记录（出入库登记、消耗登记、交接班登记等）（2）本部门高危药品目录、易混淆药品目录（3）药品贮存养护和质量检查记录（4）药品效期管理记录（5）不合格药品的管理记录（6）临床科室（病区）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及领用、补充、调换等工作记录三、条块分析47（三）药品调剂管理（7）临床科室（病区）不需要使用的药品退药记录（8）药品拆零、分装记录（9）药品调剂人员的资质（10）用药咨询服务记录（11）药品调剂差错登记、原因分析、整改及处理记录，调剂错误药品追回记录，统计调剂室年出门差错率（12）假劣药召回、上报和原因分析、责任追究记录（13）定期盘点、账物相符的相关记录三、条块分析48（三）药品调剂管理现场查看：（1）各调剂部门面积、照明、环境、卫生等情况（2）药品贮存设施与设备运行情况（温湿度记录等）（3）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况（4）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况（5）药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程（6）药品进、销、存、使用等计算机管理情况（7）用药咨询窗口设置情况（8）急诊24小时调剂服务情况三、条块分析49（三）药品调剂管理（9）处方（医嘱）调剂情况：门急诊和住院患者药品调剂是否由药学专业技术人员完成，药师是否按规定审核处方（用药医嘱），是否执行“四查十对”，是否对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，是否在药品计价收费和调剂之前进行干预，发出的药品标有用法用量和特殊注意事项，是否进行用药交代和用药指导等；病房（区）口服制剂药品是否实行单剂