第十章呼吸系统疾病的药物治疗

第十章呼吸系统疾病的药物治疗呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管和肺构成。由于呼吸系统与外界相通，肺又是体内唯一接受全部心输出量的器官，所以环境中各种有害气体、粉尘、病原微生物及某些致敏原易侵入支气管和肺内而引起相应疾病。常见的呼吸系统疾病包括感染性疾病、阻塞性肺疾病、限制性肺病和肿瘤。本章主要介绍常见的上呼吸道感染、肺炎、支气管哮喘和肺结核的药物治疗。第一节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是鼻、鼻咽部和咽喉部急性炎症的总称。临床表现主要有鼻咽部卡他症状如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕、咽痛、声嘶、轻度干咳、发热、全身酸痛、不适、畏光、流泪等，以及咽喉部充血、水肿，甚或腭扁桃体肿大、咽后壁淋巴滤泡增生等。临床上依据症状学特征，将其分为：①普通感冒（俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他）；②病毒性咽炎、喉炎；③疱疹性咽峡炎；④咽-结膜热；⑤细菌性咽-腭扁桃体炎等类型。治疗时对于发热患者应适当休息，多饮开水，进半流质。为避免并发症应积极预防、及时治疗，中西医药物治疗，支持治疗。同时应锻炼身体，增强体质，防止感冒，改善环境卫生，作好个人防护，避免引起发病之诱因。病毒感染者注意呼吸道隔离，防止交叉感染。【药物治疗原则】由于上呼吸道感染多由病毒感染所致，而目前尚无特效抗病毒药物，一般以学习目标学习目的指导呼吸系统疾病患者合理用药。知识要求掌握急性上呼吸道感染、肺炎、支气管哮喘、肺结核的药物治疗原则、治疗药物选用、药物不良反应及防治；熟悉急性上呼吸道感染、肺炎、支气管哮喘、肺结核的治疗药物作用、药物相互作用；了解急性上呼吸道感染、肺炎、支气管哮喘、肺结核的一般治疗原则。能力要求学会制定和评价急性上呼吸道感染、肺炎、支气管哮喘、肺结核的药物治疗方案。对症治疗或中药治疗为主。上呼吸道感染的药物治疗原则是：①药物选择原则：根据临床类型、药物作用特点、药物不良反应、患者个体特征等选用适宜的复方制剂；②单一药物治疗原则：一般主张采用单一药物治疗，如疱疹性咽峡炎最好选用一种有效的抗病毒药物；③换药与合并用药原则：治疗中不可随便更换药物。必要时可以考虑同类药物替代，若病人合并细菌感染且较严重者，可以酌情加入有效的抗菌药；④个体化用药原则：复方制剂的种类、剂量和用法均应注意个体化；⑤全程、规律治疗原则：按疗程持续规律服药，避免产生耐药性，尤其是使用抗菌药患者。【治疗药物的选用】1．治疗上呼吸道感染药物的分类和作用由于治疗上呼吸道感染的药物主要是中药复方制剂，所以依据其药理作用可分为四类：①中草药，主要呈现辛凉解表、清热解毒、镇静安神等作用：②抗病毒药，主要干扰核酸的生成，阻止病毒的复制和释放；③解热镇痛药，通过抑制前列腺素合成酶（环氧酶，COX），减少前列腺素（PG）的合成、释放而发挥解热、镇痛、抗炎作用。④中西医药结合复方制剂兼有中草药和解热镇痛药，及同时具有提高机体免疫力的作用。常用于治疗上呼吸道感染的复方制剂见表10-1。表10-1常用于治疗上呼吸道感染的复方制剂的成分、剂量用法、用药注意分类药物主要成分剂量用法用药注意事项中草药清开灵胶囊胆酸、珍珠母、黄芩、栀子、金银花、板蓝根、水牛角、猪去氧胆酸等2~4粒/次，3次/日，口服久病体弱者如出现腹泻时慎用双黄连口服液金银花、黄芩、连翘等20ml/次，3次/日，口服小儿酌减或遵医嘱感冒清热颗粒荆芥穗、薄荷、防风、柴胡、紫苏叶、葛根、桔梗、苦杏仁、白芷、苦地丁、芦根等6g/次，2次/日，口服开水冲服流感丸诃子、亚大黄、木香、獐牙菜、藏木香、垂头菊、丁香、镰形棘豆、酸藤果、草乌、安息香、豆豉、龙骨、人工麝香等1~2丸/次，2~3次/日，口服嚼碎吞服或开水泡服中西医药结合维C银翘片金银花、连翘、荆芥、淡豆豉、淡竹叶、牛蒡子、芦根、桔梗、甘草、氯苯2片/次，3次/日，口服1．忌烟酒、辛辣、生冷食物2．服药期不宜同服滋补2．急性上呼吸道感染治疗药物的选择和治疗分期药物治疗时通常为预防性治疗和对症治疗阶段。(1)预防性治疗：当出现流行性感冒流行期，未传染者可以服用板蓝根颗粒加以预防。(2)对症治疗：应综合考虑患者的临床症状特点、药物的主要成分等来选择合适的复方制剂。可以依据患者的临床表现参照表10-1选择合适的复方制剂。建议给药有：①急性上呼吸道初期患者，由于多以病毒感染为主，所以可选择抗病毒类的复方制剂如抗病毒感冒片等。②对于临床表现主要有咽痛、咽干、四肢酸痛、鼻塞、流涕等症状的患者可选用解热镇痛类或中西药结合类的复方制剂如感康、感冒灵颗粒等，若患者伴有咳嗽、咳痰的，还可以加入止咳化痰药如鲜竹沥口服液或急支糖浆等。对于伴有高热的患者还可以加入中草药类如清开灵胶囊、双黄连口服液等。对于伴有细菌感染者还应当适当加入抗生素如阿莫西林、罗红霉素等。③流行性感冒的患者可选用中草药类、解热镇痛药类、抗病毒类及中西医药结合类等中的一至两种。类那敏、对乙酰氨基酚、维生素C、薄荷油等性中成药感冒灵颗粒三叉苦、金盏银盘、野菊花、岗梅、对乙酰氨基酚、咖啡因、氯苯那敏、薄荷油等10g/次，3次/日，口服开水冲服解热镇痛药类中联强效片对乙酰氨基酚、伪麻黄等2片/次，2~3次/日口服在药师指导下购买和使用。代尔卡对乙酰氨基酚、金刚烷胺、氯苯那敏、伪麻黄、咖啡因等1~2片/次，3次/日，口服1．疗程不超过7天。2．高血压、甲亢、青光眼、肺气肿等不宜服用。3.在药师指导下购买和使用。感康对乙酰氨基酚、金刚烷胺、牛黄等1片/次，2次/日，口服在药师指导下购买和使用快克对乙酰氨基酚、金刚烷胺等成人：1粒/次，2次/日，口服1.预防用药2.连续用药不能超过10天。白加黑对乙酰氨基酚、伪麻黄碱、氢溴酸右美沙芬、氯苯那敏（夜片）等1片/次，3次/日，口服在药师指导下购买和使用抗病毒类类抗病毒感冒片盐酸吗啉胍等2片/次，3次/日，口服1.严禁超量2.在药师指导下购买和使用。板蓝根颗粒板蓝根等5~10g/次，3~4次/日，口服开水冲服3．给药方法的选择一般为口服。【药物不良反应及防治】1．胃肠道反应偶见轻度的恶心、呕吐、食欲减退，上腹部不适等胃肠道反应，饭后服用可以减轻。2．神经系统症状偶见头晕、失眠等，严格控制剂量、疗程可降低发生率。第二节肺炎肺炎是指由多种病原体引起肺实质的炎症。临床表现主要有寒战高热（体温可达39℃～40℃,呈稽留热），咳嗽胸痛、咳铁锈色痰，鼻翼扇动，紫绀，呼吸实例分析患者，男，23岁，建筑工人。于3天前熬夜受凉后出现咳嗽，随后出现咳黄色痰，较粘稠，并且伴有吞咽痛。1天前，再次着凉后，症状加重，并伴有恶寒、发热，故来就诊。查体：神志清楚，体型中等。面色较红，声音嘶哑，咽部充血，扁桃体1度肿大。体温38℃，脉搏85次/分，呼吸22次/分，血压100/70mmHg，心率85次/分、律齐。肺部未闻及干湿罗音，余未见异常，诊断为急性上呼吸道感染。治疗方案：①一般处理：适当休息，多饮开水，进半流质；②药物治疗：选用复方制剂，如感冒灵颗粒，一次1袋，3次/日开水冲服；板蓝根颗粒，一次1袋，3次/日，开水冲服；鲜竹沥口服液，一次20ml，3次/日，口服，阿莫西林胶囊，每次0.5g，3~4次/日，口服。分析：①依据患者的临床表现及发病特点与急性上呼吸道感染相符；②由于上呼吸道感染多见于病毒感染，目前尚无特效抗病毒药物，所以治疗药物以复方制剂为主，主要发挥辛凉解表、清热解毒、镇静安神作用、解热镇痛作用、抗病毒作用和提高机体免疫力。同时辅以止咳化痰。课堂互动患者，女，30岁，打字员。2天前夜间着凉，次日晨起出现鼻塞，伴流涕，色清，无异味；打喷嚏时流涕加重，无咳嗽、咳痰，表情倦怠，说话带鼻音。2天未治疗，也无好转，遂来药店买药。经检查：咽无红肿，体温36.9℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压94/67mmHg，心率85次/分，律齐。肺部未闻及干湿罗音，余未见异常，考虑是普通感冒。请给予指导用药。1．诊断为普通感冒的依据有哪些？2．依据患者的临床表现，建议推荐哪些复方制剂？运动减弱，语颤增强，肺部可闻及病理性支气管呼吸音或湿罗音，甚或神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵忘、昏迷等。依据微生物学特性和流行病学特征，将肺炎分为：①典型肺炎：肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、克雷伯杆菌肺炎、军团菌肺炎；②非典型肺炎：肺炎支原体肺炎。肺炎的治疗包括药物治疗，对症处理，支持疗法和并发症治疗，及早使用有效抗生素是治疗的关键。【药物治疗原则】由于肺炎是由多种病原体感染所致，所以药物治疗以抗微生物药为主。抗微生物药的用药原则是：①首选药物对致病菌敏感原则：这是选用抗生素的基本原则。要及早确立病原学的诊断，确立正确的病原为合理选用抗感染药的先决条件；②非细菌感染引起的疾病不用抗菌药物原则：临床上有许多疾病并非细菌感染所致，判断疾病是否由细菌感染引起则至关重要，非细菌感染性疾病一般不应使用抗生素；③用药剂量和疗程适当原则：给药时间、给药方法应合理，不用低剂量，疗程不宜过长，通常抗菌药应持续应用至体温正常、症状消退后72~96h，但败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布氏杆菌病、结核病等除外；④防治延缓抗药性产生原则：尽量缩小可诱导产生耐药菌株的血药浓度范围（MSW），限制菌株的耐药突变，如药物浓度仅仅大于MIC，容易选择耐药菌株。⑤联合用药原则：首先必须有明确指征，合理用药。其次，一般宜限两种抗菌药，最多也不应超过3种。一般而言，同类抗菌药由于作用部位相近，不一定产生协同作用，且可使不良反应相加；⑥个体化用药原则：根据病人体质及病史选择药物并密切注意药物不良反应。【治疗药物的选用】1.肺炎治疗药物的分类和作用由于肺炎主要是多种病原体感染，所以治疗药物以抗微生物药为主，用于治疗肺炎的抗微生物药依据化学结构、抗菌谱、抗菌活性等有不同分类，临床上主要按化学结构分。（1）按化学结构分：①β-内酰类抗生素，通过与细菌细胞壁上的青霉素结合蛋白（PBPs）结合，抑制粘肽的合成，从而造成细菌细胞壁的缺损，导致菌体破裂死亡，包括青霉素类、头孢菌素类和β-内酰胺酶抑制剂；②大环内酯类抗生素，通过抑制tRNA肽酰酶，阻止肽链的延伸，从而影响细菌蛋白质的合成，代表药有红霉素等；③氨基糖苷类抗生素，通过抑制tRNA肽酰酶和移位酶，影响始动复合物的生成，阻止肽链的延伸，从而影响细菌蛋白质的合成，代表药有阿米卡星、西索米星等；④喹诺酮类抗菌药，抑制细菌DNA回旋酶（Ⅱ型拓扑异构酶），阻断DNA的复制，代表药有左氧氟沙星等；⑤磺胺类抗菌药，通过干扰核酸生成，阻断目的蛋白质的合成，代表药有磺胺甲zaozi002唑等。（2）按抗菌谱分：①主要作用于革兰阳性菌的药物，包括青霉素类、头孢菌素类和大环内酯类抗生素等，以及喹诺酮类、磺胺类、万古霉素等抗菌药；②主要用于作用于革兰阴性菌的药物，包括氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类、磺胺类等抗菌药；③主要作用于支原体的药物，包括大环内酯类抗生素、喹诺酮类和磺胺类等抗菌药。（3）按抗菌活性分：①繁殖期杀菌剂，包括青霉素类和头孢菌素类抗生素等；②静止期杀菌剂如氨基糖苷类抗生素等；③速效抑菌剂如大环内酯类等抗生素；④慢效抑菌剂如磺胺类等抗菌药。常用于治疗肺炎的抗生素见表10-2。表10-2常用于治疗肺炎的抗生素的分类、剂量用法、每日总量分类药物剂量用法每日总量β内酰胺类青霉素类注射用青霉素G钠1．80万U，2次/日，肌注2．1000~3000万U，1次/日，静滴1000~3000万U/d青霉素V钾0.5~1.0g，小儿20~80mg/kg，3~4次/日，口服1.5~6.0/d头孢菌素类氨苄西林2g/d，小儿：50mg/（kg�d），1次/日，静滴成人：2~4g/d，严重者2~4g/d。儿童：50~150mg/（kg�d）头孢唑林成人：0.5~1g/d，1次/日，静滴小儿：20~40mg/（kg�d），分3~4次静滴成人：2~6g/d儿童：20~40mg/（kg�d）头孢拉定成人：1~4g/d，4次/日，口服儿童：50~100mg/（kg�d），4次/日，口服若肌肉注射或静脉滴注成人：不超过8g/d儿童：同口服剂量头孢呋辛(成人：4.5～6g/d，1次/日，静滴