胎盘因素产后出血的预防和处理

胎盘因素产后出血的预防和处理子宫收缩乏力软产道损伤胎盘因素凝血功能障碍产后出血病因Tone70%Tissue10%Trauma20%Thrombin1%导致产后出血的胎盘因素胎盘滞留（retainedplacenta):－膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘粘连（placentaaccreta)或胎盘植入（placentaincreta):－胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入胎盘部分残留：－部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血胎盘滞留定义：胎儿娩出后，胎盘超过30分钟未排出影响胎盘剥离面血窦的关闭引起产后出血一般在胎儿娩出后15分钟之内胎盘娩出第三产程的处理至关重要！胎盘滞留胎盘滞留的原因可能为－子宫局部环形缩窄－宫颈回缩－宫缩乏力－膀胱膨胀－胎盘剥离不全胎盘胎膜残留组织物残留在宫腔内－部分胎盘小叶－副胎盘－部分胎膜可影响子宫收缩导致出血胎盘娩出后的检查至关重要！胎盘粘连、植入、穿透定义：胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入穿透肌层，为胎盘穿透胎盘因素胎盘粘连胎盘植入胎盘穿透胎盘因素性产后出血诱因多次人工流产史剖宫产史，子宫肌瘤剔除术史前置胎盘高龄产妇多产妇子宫内膜炎蜕膜发育不良分娩时胎盘娩出不全－有以上高危因素者应及时转诊！胎盘因素性产后出血表现发生时间：胎儿娩出后几分钟，胎盘未娩出阳性体征：胎盘未娩出、胎盘胎膜不全出血性质：时多时少血块性质：血色暗红胎盘因素性产后出血的治疗原则手取胎盘产后刮宫（大刮匙或徒手）严重的胎盘植入需要切除子宫胎盘因素引起产后出血的处理怀疑胎盘滞留时，应立即检查阴道和宫腔。如胎盘已剥离，应迅速将胎盘取出。对胎盘胎膜残留者，应行钳刮或刮宫术。若胎盘粘连，可一手按压宫底一手进入宫腔行徒手剥离胎盘，应仔细检查胎盘胎膜防止剥离不全，产后常规刮宫。如剥离有困难怀疑存在胎盘植入时，忌强行剥离，以免导致大出血。胎盘因素产后出血处理流程图胎儿娩出后，胎盘未娩出，阴道流血检查阴道和宫腔胎盘已剥离，取出胎盘如剥离有困难，忌强行剥离胎盘粘连，剥离胎盘，常规刮宫胎盘胎膜残留，应行钳刮或刮宫术出血多，切除子宫动脉栓塞出血不多，保守期待治疗动脉栓塞MTX治疗可疑胎盘植入检查胎盘是否完整产后出血的预防－第三产程积极处理第三产程－娩出胎儿前肩后应用促进宫缩药物－缩宫素10IU肌注，5IU入壶或10IU入液，滴速100-150ml/hr－早期钳夹脐带，适当有控制的牵拉脐带，一手牵引脐带，另一只手在耻骨联合上方上推宫体，协助娩出胎盘。－胎盘娩出后、必要时按压、按摩宫底保证子宫收缩－仔细检查胎盘，确认胎盘娩出完整助娩胎盘时不要过度按压宫底没有使用宫缩药物时不要牵拉脐带没有固定宫底时不要牵拉脐带人工剥离胎盘—术前准备病人取膀胱截石位，消毒外阴及外露脐带，更换无菌单，术者更换无菌手套及手术衣。镇静止痛：哌替啶100mg肌注，情况紧急者可不予麻醉。促进子宫收缩：缩宫素10～20U加入液体中缓慢静滴、输液等抗休克治疗。出血多伴休克者应输血。人工剥离胎盘—操作步骤术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。人工剥离胎盘—操作步骤术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离附着的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离，另一只手协助按压宫底。人工剥离胎盘—操作步骤抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。探查宫腔，保证没有胎盘残留。肌注缩宫素20U。注：如剥离困难，或找不到疏松的剥离面而无法分离，可能是胎盘植入，应停止剥离并转院，不应强行剥离穿破子宫导致大出血。