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郑州铁路职业技术学院何俐复习旧课1.子宫内膜的组成。2.子宫内膜的周期性变化。教学目标1.熟悉子宫内膜异位症的定义、临床表现、治疗要点、护理。2.了解子宫内膜异位症的发病机制、病理。3.熟悉子宫腺肌病的临床表现。了解子宫腺肌病的定义、病因、病理、治疗要点、护理。第一节疾病概要一、子宫内膜异位症和子宫腺肌病定义：当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症。子宫腺肌病：子宫内膜出现和生长在子宫肌层。常见异位部位：多数位于盆腔内的卵巢、宫骶韧带、子宫下部后壁浆膜面以及覆盖直肠子宫陷凹、乙状结肠的腹膜层和阴道直肠隔，其中以卵巢最多见，占80％左右。多见于25～45岁妇女。罕见部位：脐、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴结，甚至手、臂、大腿处。1.子宫内膜种植学说：经期时经血中所含内膜腺上皮和间质细胞随经血逆流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，并在该处继续生长和蔓延。[病因]2.体腔上皮化生学说卵巢生发上皮盆腔腹膜（同源于胚胎期体腔上皮）经血、炎症卵巢激素刺激衍化为子宫内膜组织子宫内膜异位症3.淋巴及静脉播散学说：肺、手或大腿的皮肤。4.免疫学说血清中IgG、抗子宫内膜自身抗体及补体C3增加。免疫功能异常血中单核细胞功能改变不能控制子宫内膜细胞的异位种植和生长腹腔液巨噬细胞细胞毒性T淋巴细胞毒作用（自然杀伤细胞）NK细胞不能破坏和清除腹腔内残留子宫内膜细胞子宫腺肌病主要原因为：分娩时损伤子宫壁。1.巨检（1）卵巢：80%累积。异位在卵巢的子宫内膜受卵巢激素的影响，发生周期性脱落、出血而形成大小不等的潴留囊肿，内含陈旧性血液，状似巧克力，称巧克力囊肿。[病理]（2）宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。（3）宫颈：较少见。（4）输卵管：管壁浆膜层见紫褐色斑点或小结节。（5）腹膜：腹腔镜检查见色素沉着。2.镜下特点：在病灶中见子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质出血。红细胞、或含铁血黄素的巨噬细胞。子宫腺肌病病理1.弥漫型：子宫内膜在肌层中弥漫型浸润生长，刺激平滑肌组织与纤维组织增生，使子宫均匀性增大，质硬，且多累及后壁，故后壁常较前壁厚。2.局限型：侵入子宫肌层的内膜呈局灶浸润生长，使局部肌纤维束增生而形成结节，称子宫腺肌瘤。在结节内有陈旧性出血灶。[临床表现]1.症状（1）痛经和持续下腹痛：继发性痛经进行性加重为典型症状。常于月经来潮前1～2日开始，经期第一日最剧，以后逐渐减轻。（2）不孕：因卵巢周围广泛粘连、输卵管闭锁。（3）月经失调：经量增多、经期延长或经前点滴出血。（4）其他症状:排便困难、尿频、尿急或咯血等。临床症状15％-30％月经失调约80％痛经40％不孕30％性交痛其他症状腹痛腹泻便秘便血尿痛尿频血尿病变部位周期性疼痛出血肿块增大急腹症症状巧克力囊肿破裂[临床表现]巨大卵巢异位囊肿可在腹部扪及包块。囊肿破裂可出现腹膜刺激征。子宫后位、固定，子宫后壁触及痛性结节。子宫腺肌病子宫均匀性增大，呈球形，质硬。若为腺肌瘤，则呈结节样凸起。经期子宫增大、变软且有压痛。体征[辅助检查]1.B超检查：确定卵巢异位囊肿的位置、大小和形状。2.CA125值增高3.腹腔镜检查：对可疑病变进行活检、临床分期。4.病理检查：病灶镜检可见子宫内膜上皮、内膜腺体、内膜间质子宫内膜异位症应注意与卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性包块、子宫腺肌病相区别。[治疗要点]1.期待疗法：适用于病变轻、无症状或症状轻微者，每数月随访一次。2.药物治疗：首选达（丹）那唑。3.手术治疗：腹腔镜手术和剖腹手术。4.药物与手术联合治疗5.其他特殊治疗：给予氯米芬。二、女性生殖系统发育异常常见类型：处女膜闭锁、阴道横隔、阴道纵隔、阴道闭锁、宫颈闭锁、无子宫、无阴道、单角子宫、双角子宫、始基子宫、双子宫、鞍状子宫、纵隔子宫和输卵管发育异常等。处女膜闭锁（一）临床表现1.症状：青春期无月经来潮，有周期性下腹痛，伴肛门坠胀，伴尿频、尿潴留。2.体征：处女膜呈紫蓝色向外膨出，无阴道开口。（二）辅助检查B超检查见阴道及子宫内有大量液性暗区。（三）治疗要点作“X”形切开，引流积血，用3-0肠线间段缝合。三、子宫脱垂是指子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外。子宫脱垂常伴有阴道前后壁膨出。（一）病因1.产伤：宫口未开全时产妇即向下屏气用力，盆底组织损伤未能及时修补，产妇产后过早从事体力劳动。2.长期腹压增加：长期咳嗽、便秘、久站和久蹲。3.盆底组织发育不良或退行性变：偶见于未产妇，绝经妇女盆底组织萎缩退化。（二）临床分度I度轻型：子宫颈距处女膜缘的距离少于4cm。重型：子宫颈已达处女膜缘，但未超过。II度轻型：子宫颈已脱出于阴道口外，但宫体尚在阴道内。重型：子宫颈及部分宫体脱出于阴道口外。III度：宫颈及宫体全部脱出于阴道口外。（三）临床表现1.症状（1）肿物自阴道脱出：是II度以上子宫脱垂患者的主要症状。（2）下坠感及腰骶部酸痛（3）大小便异常症状（4）阴道分泌物增多（三）临床表现2.体征：妇科检查时，病人屏气增加腹压可见子宫脱出，并伴有膀胱、直肠膨出。（四）治疗要点1.支持疗法：加强营养，适当安排休息和工作。2.非手术治疗：使用子宫托。3.手术治疗:阴道前后壁修补术；阴道前后壁修补术加主韧带缩短术及宫颈部分切除术（曼彻斯特氏手术）；经阴道子宫全切术及阴道前后壁修补术；阴道纵隔成形术；腹腔镜下子宫悬吊术。四、生殖道瘘尿瘘：是指生殖道与泌尿道之间有异常通道。粪瘘：是指生殖道与消化道之间有异常通道。（一）病因1.产伤：多为难产处理不当所致。占90%左右。2.妇科手术创伤：经阴道或经腹手术。3.其他：膀胱结核、放射治疗、晚期癌肿、局部注射药物治疗子宫脱垂或长期安放子宫托等。（二）分类膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈阴道瘘、输尿管阴道瘘。临床上以膀胱阴道瘘最多见。（三）临床表现1.症状（1）漏尿：表现为尿液自阴道不断流出而不能自主排尿。（2）外阴皮炎：外阴部、臀部及大腿内侧皮炎。（3）尿路感染：病人可有尿频、尿急、尿痛等。（4）其他症状：性交困难，月经稀少或闭经等。2.体征：外阴部、臀部、大腿内侧可见皮疹、溃疡。（四）辅助检查亚甲蓝试验、靛胭脂试验、膀胱镜检查（五）治疗要点如结核、癌肿者应积极治疗原发病；由于缺血坏死所致的产后或妇科手术后7日的漏尿，应保留导尿管。经腹或经阴道手术治疗。第二节护理护理问题一慢性疼痛与异位子宫内膜周期性出血、周围组织粘连有关。[护理措施]1.心理护理：热情关心患者，增强其战胜疾病的信心。2.术前护理：帮助住院手术的病人了解手术治疗的必要性及拟施手术方式所造成的结果，使病人认识手术是去除疼痛的最有效方法。[健康教育]1.指导病人注意经期卫生及外阴清洁，保证休息与营养。2.保守治疗的病人，每半年复查一次，并给予对症处理。护理问题二功能障碍性悲哀与缺乏生育能力、性功能障碍有关。[护理措施]1.心理护理：生殖系统发育异常的女性及父母会出现恐慌、忧虑。护士应多与病人及家属沟通交流，让他们了解有关知识，积极面对现实，树立战胜疾病的信心。2.术前、术后护理（1）术前：清洁外阴并行皮肤准备，拟行阴道成型术者行肠道准备。（2）术后：每日擦洗外阴2次，应用消毒会阴垫。3.病人自我护理：教会病人更换阴道模具的方法，提高自我护理能力。关于外阴血肿的治疗护理,下列哪项是错误的A.根据损伤的不同情况给予不同处理B.若表皮无损伤,局部血肿在5cm以下,可立即冷敷患处C.对有活动性出血者,及时结扎缝合D.血肿挖除术后,即可开始作局部热敷E.24小时内冷敷,24小时后热敷尿瘘中最常见的类型是A．膀胱阴道瘘B．输尿管阴道瘘C．尿道阴道瘘D．复杂尿瘘E.宫颈阴道瘘先天性无孔处女膜伴经血潴留和急性尿潴留，错误的处理是A．先行导尿术放出潴留尿液B．在局麻下将处女膜行“X”行切开C．放出陈旧经血，切除多余粘膜D．用无菌生理盐水反复冲洗阴道E.术后应用抗生素关于子宫脱垂的病因,以下说法错误的是A.与长期咳嗽、便秘有关B.老年妇女盆腔组织萎缩可发生子宫脱垂C.产后过早从事重体力劳动可引起子宫脱垂D.产妇分娩损伤未能及时修补可致子宫脱垂E.不可能发生于未产妇患者陆某，33岁，孕1产0，12岁来月经，28～30天一次，每次5天，量中等，无痛经。但人工流产后出现痛经，且逐渐加重。妇科检查：子宫后倾固定，阴道后穹窿处可见紫褐色结节，触痛明显。该病人最可能的诊断为A.阴道炎B.盆腔炎C.原发性痛经D.功能失调性子宫出血E.子宫内膜异位症患者李女士，49岁，孕3产1，主诉腰骶部酸痛，有下坠感。妇科检查：病人平卧向下屏气用力，发现宫颈外口在处女膜边缘，可回纳，诊断其子宫脱垂为A.Ⅰ度轻型B.Ⅰ度重型C.Ⅱ度轻型D.Ⅱ度重型E.Ⅲ度