阴茎癌指南

阴茎癌指南临邑县人民医院泌尿肛肠外科杜永辉流行病学和危险因素阴茎癌多为鳞状细胞癌（SCC），其他类型少见。阴茎癌好发于包皮内板和阴茎头，有多种组织学亚型。发病高峰年龄为60岁，年轻男性也有发生。30%-40%病例的阴茎癌组织中可检测出HPV的DNA，且在不同组织学亚型中不同：基底细胞样鳞状细胞癌（76%阳性），湿疣样-基底细胞样混合亚型鳞状细胞癌（82%阳性），湿疣样癌（39%阳性）。疣状阴茎鳞状细胞癌则为HPV阴性。HPV可能是某些阴茎鳞癌亚型的共同致癌因素。阴茎鳞状细胞癌中最常见的HPV类型是HPV16（72%）、HPV6（9%）和HPV18（6%）。尖锐湿疣患者患阴茎癌的风险更高。HPV阳性对比HPV阴性病例后发现，前者有更高的肿瘤特异性生存率（93%vs78%），但结果并不一致：阴茎癌发病率与宫颈癌无明显相关。新生儿包皮环切术可降低阴茎癌的发病率，而成人包皮环切术则不行。包皮环切术可移除50%阴茎癌起源的组织。病理学及分级阴茎癌癌前病变1.阴茎皮角2.鲍恩样丘疹病3.硬化性苔藓（闭塞性干燥性龟头炎）癌前病变（超过1/3转化为侵袭性SCC）1.上皮肉瘤样病变3级2.巨大尖锐湿疣（(Buschke-Lowenstein瘤）3.凯拉增生性红斑4.鲍恩病5.佩吉特病活检和组织学阴茎癌的诊断常无疑问，但在遇到疑难病例或实施非根治性治疗时，必须要有组织学确诊。小病变需全部取出，大病变处则至少需取3到4块，淋巴结及手术边缘需全部取样。病理学报告需包括组织学分型、分期、神经周和血管侵犯情况以及手术切缘情况。活检取样大小平均为0.1cm，91%情况下评估侵犯深度有难度。尽管针取活检组织已足够，但仍建议切除活检。手术切缘范围需取决于肿瘤分级及风险评估，且切缘5mm内无肿瘤方认为足够。预后因素阴茎癌预后良好，如疣性、乳突状、疣状、假增生型和隧道型癌。高危阴茎癌为基底细胞样、肉瘤样、腺鳞癌和低分化型等，这类则会早期转移。中危阴茎癌的包括寻常鳞癌、混合型和多形性疣状癌。分子生物学62%的侵袭性阴茎癌有p16等位基因的缺失，这一改变与淋巴结转移和预后有关；p53等位基因缺失则在42%的侵袭性阴茎癌病例中出现，且提示预后不良。诊断和分期体检包括阴茎和腹股沟区触诊。人工勃起下超声或磁共振（MR）可提供肿瘤浸润程度的信息。阴茎癌临床表现常明显，但也可能被包茎掩盖。骨盆淋巴结分期和全身性疾病则需依靠腹部骨盆CT和胸部X片或CT确定。对于可触及的腹股沟淋巴结，18F-FDG-PET/CT可确诊有无转移。阴茎癌无肿瘤标志物。不足25%病例SCC抗原增加，且无法预示肿瘤转移性疾病的发生，但可能提示淋巴结阳性患者的无瘤生存期。原发肿瘤治疗治疗目标为彻底清除肿瘤组织，且尽可能保留器官。其局部复发对长期生存率几乎无影响，所以保留器官方法是合理的。表皮非侵袭性癌治疗对于原位癌，首选咪喹莫特或5-氟尿嘧啶（5-FU）进行局部化疗，这一疗法毒性低且完全反应率高达57%。20%病例的肿瘤具有侵袭性，故需组织学确诊。对于低度侵袭损害（Ta/T1a），建议保留阴茎。对于局限于包皮的肿瘤，仅需行包皮环切术T1/T2期的放射疗法近距离放射疗法的局部控制率达70-90%。并发症较为常见，20-35%病例出现尿道狭窄，10-20%出现阴茎头坏死；在应用近距离放射疗法中，金属所致狭窄发生率超过40%。局部淋巴结清扫局部淋巴结清扫决定了患者长期生存率。局部淋巴结转移可治愈。根治性腹股沟淋巴结切除术（ILND）可作为治疗选择之一，但常用疗法为多方式化疗。任何原发性阴茎癌的淋巴扩散可以是单侧或双侧的。最先扩散至腹股沟浅表和深部淋巴结群，以中上和中间部位最常受累。其次扩散至同侧骨盆淋巴结。任何原发性阴茎癌的淋巴扩散可以是单侧或双侧的。最先扩散至腹股沟浅表和深部淋巴结群，以中上和中间部位最常受累。其次扩散至同侧骨盆淋巴结。目前尚无交叉转移扩散的报告，若无同侧腹股沟淋巴结受侵犯，骨盆淋巴结则不受影响。腹主动脉旁和腔静脉旁淋巴结受侵犯则提示肿瘤全身转移。淋巴结复发的处理局部复发的治疗同原发性cN1/cN2期癌。行治疗性根治性ILND后若腹股沟淋巴结复发，则预后很差，5年生存率为16%。目前尚无最佳疗法，仍建议新型辅助化疗和根治性淋巴结清扫。淋巴结转移的放疗因缺乏可靠证据，不建议对腹股沟淋巴结转移采取放疗。对淋巴结阳性患者，辅助放疗或新型辅助放疗均无肿瘤学方面改善的报道。化疗淋巴结转移行辅助化疗可提高生存率。若为治疗性措施，需应用顺铂在内的药物三联疗法。可使用长春新碱、博来霉素和甲氨蝶呤（VBM疗法），顺铂和5-FU亦可取得相同疗效，且毒性更低。以紫杉烷为基础的疗法（顺铂、5-FU联合紫杉酚、多西紫杉醇）可使无瘤生存率高达52%，紫杉酚-顺铂方案亦可取得同样疗效。随访74%的复发常出现于初次治疗两年内，66%的局部复发、86%的局部复发和100%的远处复发亦发生于这两年内。总体来说，92.2%的复发出现在治疗后第一个5年内，5年后则均为局部复发或新原发灶。结论约80%的阴茎癌可治愈。部分阴茎切除术对患者自尊和性功能有负面影响。随着治疗的方法进步，保留器官方案因在改善生活质量和性功能方面的优势而被认可。如果条件允许，均应推荐保留器官方案。谢谢！