连枷胸

连枷胸胸外科2008.3月业务学习七病区管顺芳定义严重胸部创伤后。在暴力的直接或间接作用下，造成胸廓诸骨损害，当发生多根多段肋骨骨折或胸骨骨折合并肋软骨分离时，由于胸廓的稳定性被破坏，形成浮动胸壁，即连枷胸。概述一、连枷胸的发病情况（一）胸廓诸骨骨折与连枷胸的关系（二）连枷胸的发病年龄及好发部位（三）连枷胸常见并发症（四）连枷胸的死亡率1、肋骨骨折当胸廓受直接暴力或间接暴力作用时可造成肋骨骨折。肋骨骨折不但可造成肋间血管、胸膜、肺等被刺破而发生气、血胸；而且，当多根多处肋骨骨折后可造成胸壁软化，随呼吸运动而形成浮动胸壁即连枷胸。2、胸骨骨折在重症胸部创伤中常合并胸骨骨折，大多数骨折部位发生在靠近胸骨体与胸骨柄相连接的胸骨体部。据报告，胸骨骨折的死亡率达30%，主要原因是骨折常合并胸内脏器的严重损伤，如肺挫伤、支气管破裂、心肌挫伤、破裂、主动脉破裂等。胸骨骨折容易造成连枷胸的主要原因，不但因为胸骨骨折本身失去支架作用，而且常引起肋骨或肋软骨交界分离以致失去支架作用的结果。3、肋软骨骨折与脱位此损伤多见于青年人，病因与肋骨骨折相似。单纯肋软骨骨折或脱位不致于形成连枷胸，必须并发肋骨多发骨折或胸骨骨折时，才造成连枷胸。返回1、年龄及性别2、好发部位及其分类（1）前方连枷胸：直接暴力作用前胸所致。常合并心脏和胸内脏器损伤；（2）侧方连枷胸：系直接暴力作用于侧前胸所致，大多数于腋中线处有一排肋骨骨折。此类连枷胸最为常见；（3）后侧方连枷胸：多见于坠落伤，直接暴力作用于两侧胸后壁，引起两侧胸壁腋后线肋骨骨折或兼有肋骨头脱位、肋骨颈骨折。但因有肩胛骨及背阔肌保护，很少出现反常呼吸。连枷胸好发年龄同肋骨骨折，多发生于成年人，尤其是老年人，胸廓诸骨逐渐失去弹性，肋软骨也常钙化而变得脆弱，容易发生骨折。返回肺挫伤合并血胸、休克、急性呼吸功能衰竭甚致是ARDS；合并胸内脏器损伤有心脏大血管损伤、气管支气管破裂等。合并腹部脏器损伤有膈肌、肝、脾、胃肠等破裂。连枷胸死亡率差别较大为9.3%，最高达70%。二、连枷胸的常见病因及发病机制（一）常见病因（二）发病机制60%25%6%9%车祸坠落胸廓挤压其他常见致伤病因排列顺序为车祸、坠落以及挤压伤等连枷胸伤者病因调查数据返回当暴力直接作用胸壁时，引起多根（3根以上）多段肋骨骨折，或合并肋骨与肋软骨交界分离或胸骨骨折致使胸廓诸骨连续中断，失去前后端支持，形成局部游离的胸壁，出现反常呼吸即连枷胸（图6-1）。吸气时尽管胸内负压增大，但整个胸廓扩张，正常的肋骨上举，而浮动胸壁因失去前后支持反而向内凹陷。呼气时正相反，胸廓缩小，正常肋骨下降，随着胸内压增大，游离的胸壁反而浮动凸出。形成与健康的胸壁呈方向相反的运动。反常呼吸运动形成后，可因两侧胸腔压力不平衡，致使纵隔随呼吸而来回摆动，即“纵隔摆动”。由于影响回心血量而造成循环功能紊乱，导致或加深休克发生，进而引起呼吸功能障碍，肺活量及功能残气量（FRC）减少，可导致低氧血症和ARDS发生。（一）通功能障碍三、连枷胸的病理生理改变（二）换气功能障碍（三）低氧血症阻塞性通气障碍可分为上呼吸道和下呼吸道阻塞两种。上呼吸道阻塞多见于分泌物、血块或异物阻塞引起。而下呼吸道（亦称小气道，即19级以下细支气管），由于其纤毛细胞小，没有分泌腺，内腔狭窄，气流减慢。当连枷胸合并肺挫伤、湿肺等时，由于小气管、细支气管断裂或痉挛以致闭合形成下呼吸道阻塞性通气障碍。当严重胸部创伤形成连枷胸时，由于维持正常通气功能的条件改变，因而引起通气功能障碍。通气功能障碍一般可分成限制性和阻塞性通气障碍两种。在一些严重连枷胸病人中二者兼而有之。限制性通气功能障碍原因是连枷胸形成反常呼吸后可使两侧胸腔压力不平衡，即负压变化不一样，致使纵隔随着呼吸运动摆动向负压大的一侧，形成纵隔摆动。此时肺的扩张也随之受到限制，形成了限制性通气障碍，出现了肺活量、深吸气量和肺总气量减少，呼吸频率加快等典型的肺功能障碍。返回氧和二氧化碳在肺泡和肺毛细血管血液之间进行的气体交换称为肺的换气功能。严重连枷胸时，由于通气障碍，肺内的血流和气体分布改变、氧气通过肺包膜。散能力下降等，致使肺的换气功能障碍。单纯的连枷胸一般对肺的换气功能影响不明显，当连枷胸合并严重的肺挫裂伤时，由于肺泡内及肺泡周围的组织少，加上肺循环的压力低，毛细血管内压与血浆渗透压经常不平衡，容易引起肺实质及肺泡内的血液渗出和间质性水肿。返回由于连枷胸可使通气障碍和换气功能障碍，故极易引起低氧血症换气功能四、连枷胸的临床特征（一）胸廓畸形（二）反常呼吸（三）循环障碍（四）低氧血症连枷胸合并循环障碍原因有大量血胸引起失血性休克；由于反常呼吸改变胸腔负压，纵隔摆动，影响回心血量，故引起低心排等。如不及时处理即可导致循环衰竭。凡病人的血氧分压（PaO2）〈8.0kPa（60mmHg）时，即为氧血症低。五、连枷胸的临床分型（一）普通型（或称一般型）（二）重型（或称合并损伤型）（三）极重型（或称临危型）4、浮动的胸壁一般不需作特殊处理，或仅作简单局部压迫，即可缓解反常呼吸。1、胸壁浮动的范围较小，反常呼吸运动较轻；无呼吸困难或轻微呼吸困难表现；2、无合并胸内脏器损伤和纵隔摆动征象；不影响回心血量和心排血量；3、AIS≥2;潮气量5ml/kg,Pao28.0kPa(60mmHg),SaO280%;返回5、合并严重肺挫伤或胸内脏器损伤需剖胸处理，胸壁需作修补、重建，方能缓解病情。1、浮动胸壁范围广泛，反常呼吸运动很明显，出现严重呼吸困难，呼吸频率35次/分；2、随反常呼吸出现明显的纵隔摆动，影响回心血量，出现低血压和低心排征象；3、潮气量5ml/kg,PaO26.7kPa(50mmHg),PaCO26.0kPa(45mmHg),SaO280%;4、AIS≥3;返回4、死亡率极高，AIS≥5。1、大面积前胸壁或双侧胸壁浮动，反常呼吸非常明显，极度呼吸困难，伴紫绀，呼吸频率45次/分；2、合并严重肺挫伤等胸内脏器损伤，出现休克、低心排、心功能不全、神志不清等；3、出现严重低氧血症，PaO25.3kPa(40mmHg),SaO260%,出现难以逆转的ARDS；六、连枷胸的诊断1、严重胸部创伤后，胸、背部广泛损伤，畸形伴严重呼吸困难者，即使尚未出现明显的反常呼吸（尤其是肥胖患者），应考虑到连枷胸形成的可能；2、胸壁软化的范围和程度，反映出连枷胸的严重程度；胸壁软化范围越广，反常呼吸和呼吸困难越严重，应立即采取救治措施；3、胸壁软化范围越广，反常呼吸和呼吸困难越严重的病人，多有合并胸内脏器损伤。此时，在处理连枷胸的同时，须严密观察病情变化（呼吸、血压、血气分析等），并进行相应的检查和及时采取救治措施；4、对胸部以外合并多发伤病人，往往忽视不明显的连枷胸存在。可从病人呼吸困难、紫绀的程度、胸廓畸形和不典型的反常呼吸中得到信息；5、胸部X线的检查下不但可以了解连枷胸的严重程度，而且可发现胸内脏器的损伤的种类和具体情况，如心包积液、纵隔积气等；6、在血气分析检查中低氧血症的严重程度，血气其他项目的异常情况，对诊治连枷胸，改善呼吸障碍等有重要作用。七、连枷胸的治疗（一）保持呼吸道通畅（二）固定浮动胸壁（三）胸骨骨折合并连枷胸的处理2、适当给予止痛剂对保持呼吸道通畅和预防肺功能不全具有重要作用。连枷胸病人因广泛肋骨骨折，剧烈疼痛可加重病情，由于限制病变胸壁活动，抑制咳嗽，以致分泌物阻塞引起肺不张和潮气量减少，肺顺应性下降等，最终因通气功能和换气功能障碍导致呼吸衰竭。1、及时清除呼吸道分泌物血块和异物碎片等，必要时做气管插管或气管切开。既可清除呼吸道内容物，减少呼气时的阻力，较少呼吸道死腔容量，又可改善反常呼吸。只要加强管理，可收到良好效果。返回1、加压包扎及压迫法凡浮动胸壁范围比较局限，反常呼吸运动不太严重者，可采用此法。但对大面积浮动胸壁，呼吸困难明显者，此法只能作为临时性措施，以暂时地减轻反常呼吸。以便采取更确切有效的办法。如果长期使用加压包扎和压迫，由于引起大面积的胸壁下陷，胸廓畸形，胸腔容积和负压改变，唯恐影响日后的呼吸和循环功能。2、浮动胸壁牵引当试用加压包扎无效时，可考虑用此法，方法是于浮动胸壁的中心，消毒并做局部麻醉后，分别于该肋骨的上、下缘用尖刀刺一小口，用布巾钳伸入并夹住肋骨，用线系住巾钳把柄，通过一滑车做外牵引，重量2~3kg。连续牵引2周左右。本法方法方便有效，对骨折复位及肺膨胀效果好。其缺点是需通过牵引且不易搬动病人（图6-2）。3、外固定牵引法即用特制材料按“井”字或“工”字形制成胸壁外固定牵引架（图6-3）。此架构造简单，使用方便，不但能有效地纠正凹陷的胸壁，消除反常呼吸，而且牵引架可随伤员而搬动。牵引时只需一特制的钩穿针穿过肋骨，即可固定于牵引架上。4、铁丝架外固定法是用一双层铁丝夹板，按照患者伤侧胸壁的弯度大小将其变成弧形，并夹在患侧胸壁上。用钢丝绕过连枷胸中心肋骨并固定在铁丝夹板上；夹板两端垫一厚海绵块，包扎固定好。由于固定架可随病人活动，故极为方便。用有机玻璃板或铁板作胸壁外固定法的原理基本同铁丝夹板外固定法（图6-4）。如用有机玻璃板，先将板浸泡在70℃热水中并造形成与胸廓相应的弧度，在局麻下用布巾钳夹起软化的胸壁提起，后用大号皮肤缝针和线，穿过肋骨和全层软组织，导入钢丝，固定在有机玻璃板上。由于玻璃板（或铁板）造形后与胸廓外形弧度相当，故在吸气时，断肋被钢丝固定悬吊在固定板上，使浮动胸壁不下陷；而呼气时正与此相反，固定板挡在胸壁外，阻挡游离胸壁浮起，从而起到固定的作用。6、手术复位固定一般来讲，由于连枷胸病情危重，胸壁外固定办法多且效果好，故不主张单一进行手术复位固定，避免病人因手术及麻醉的打击而加重病情。但如果是连枷胸合并胸内脏器损伤，有剖胸指征，在剖胸处理胸内脏器完成以后，可顺便进行连枷胸的内固定或胸廓重建术。常用的方法有：钢丝捆绑固定，克氏针肋骨髓内支架固定或人工胸廓重建术等。5、控制性机械通气(呼吸内固定法)用此法治疗严重浮动胸壁患者，相继被世人广泛使用。此法不但可从胸内抵消反常呼吸运动，恢复肺容量，改善气体交换状况，而且还可消退肺水肿，促进肺膨胀，降低浮动胸壁死亡率。其做法是通过气管插管或做气管切开，插入带气囊的导管连接于人工呼吸机器上进行辅助通气。其适应証是：病人由于连枷胸在临床出现呼吸窘迫及低氧血症，PaO28.0kPa(60mmHg),PaCO26.7kPa(50mmHg),肺分流25%者，可使用机械呼吸机做辅助呼吸直到血气基本正常为止。返回胸骨骨折发生的病例较少，约占胸部创伤1%~2%。单纯无错位的胸骨骨折无需特殊处理，一般卧床2~3周即愈。但胸骨骨折有移位尤其是合并连枷胸时，需做紧急的特殊处理。处理上除按连枷胸的紧急处理外，应进行胸骨骨折整复。根据骨折的具体情况采取闭氏复位、铁丝夹板外固定、悬吊牵引或手术等方法(图6-4)。值得注意的是由于胸骨骨折常合并胸内重要脏器损伤，其死亡率可达30%。因此，在处理胸骨骨折合并连枷胸病人时，应严密观察有无胸内心、肺、气管、大血管的损伤，以便采取相应措施。八、护理•1、加强生命体征观察•2、及早建立生命支持系统、积极纠正休克•3、保持呼吸道通畅•4、胸腔闭式引流的观察•5、加强监护，及时发现并发症•6、使用呼吸机的护理