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卡氏肺孢子虫（Pneumocystiscarinii）一、形态卡氏肺孢子虫简称肺孢子虫，最早由Chagas（1909）在实验豚鼠肺印片中发现，1912年Carinii夫妇对寄生于大白鼠肺组织中的虫体作了基本描述而定名。直到1952年捷克学者Vanek等在患有间质性肺炎的死亡病儿肺渗出液中查到此虫，才确定此虫是肺孢子虫肺炎的病原体。分类地位尚存在争议。1988年以前，按其形态、超微结构、生物学某些特性及对抗菌药的敏感性等将其归属于一种致病力较弱的孢子虫纲原虫。后来发现其细胞膜富含β-1.3-葡聚糖、几丁质等真菌中存在的特异物质，其某些超微结构与真菌也相似，特别是基因序列、基因表达产物等分析结果提示该虫更接近于真菌。但与典型的真菌还有不同。故认为可能是一种非典型的真菌。目前，国外已将其列为真菌进化树中的子囊菌及担子菌纲之间，暂归属于与前述两纲之相平行的一个独立的真菌纲。(一)形态卡氏肺孢子虫在肺泡内发育主要有滋养体、包囊前期和包囊三种阶段。1.滋养体呈多态形，大小为1~4μm，经姬氏染色后，可见胞核1个，呈深紫色，胞质淡蓝色。电镜下，滋养体表面有许多微细的管形突起或称丝状伪足，胞浆中含有1~2个线粒体、游离的核糖体、内质网、空泡和糖原等细胞器。滋养体3.包囊呈圆形或椭圆形，直径5~8μm，囊壁较厚。在姬氏染色的标本中，囊壁不着色，呈透明的晕圈状或环状。未成熟包囊内含有2~6个形似滋养体的囊内小体(intracysticbodies)。包囊成熟后，囊内小体数为8个，形状多呈香蕉形，横径1.0~1.5μm，胞质浅蓝色，各有1个被染成紫红色的核。六亚甲基四胺银染色标本中，囊壁明显，囊内小体不着色，囊内可见圆形的“核状物”和特征性的括弧状结构。3cystsinbronchoalveolarmaterial,Giemsastain二、生活史肺内发育过程(二)生活史在宿主体外的发育阶段尚未完全明了。在人和动物肺组织内的发育过程已基本清楚，包括有性生殖和无性生殖两种繁殖方式。一般认为肺孢子虫的感染期为成熟包囊，传播途径可能与咳痰或飞沫传播有关。包囊经空气进入呼吸道。在肺内，囊内小体从包囊中逸出，发育为小滋养体（单倍体滋养体）。有性生殖：单倍体滋养体可通过接合生殖产生二倍体滋养体，再进行孢子生殖，经过减数分裂和有丝分裂最终形成8个囊内小体。无性增殖：单倍体滋养体也可继续发育，体积逐渐增大，形成不规则的单倍大滋养体。后者经二分裂、内出芽和等方式进行无性增殖。以后大滋养体细胞膜渐增厚形成囊壁，进入囊前期；随后囊内核进行分裂，每个核周围包裹一团胞质，形成囊内小体。囊壁继续增厚形成包囊，逐渐发育为成熟的包囊。当囊内小体逸出后，残留的空囊折叠成不规则或月牙形小体。(三)致病性卡氏肺孢子虫为机会性致病原虫。虫体进入健康人体后，可长期潜伏于气管、支气管或肺泡腔内，形成无症状的隐性感染。当宿主免疫力低下时，处于潜伏状态或新侵入的虫体开始进行繁殖，产生大量滋养体和包囊，并在肺组织内迅速扩散导致弥漫性间质性肺炎。称为卡氏肺孢子虫肺炎(Pneumosystiscariniipneumonia，PCP)或称肺孢子虫病(pneumocystosis)。肺孢子虫的致病作用机制尚不完全清楚，可能是虫体的刺激和宿主的免疫病理反应相互作用的结果。1.典型病理改变：肺组织实变。①肺泡腔扩大，有泡沫状或蜂窝样渗出物，PAS染色反应阳性。②肺孢间隔增宽，肺上皮细胞增生、增厚，淋巴细胞、浆细胞等细胞浸润。③导致肺泡-毛细血管血气交换功能尤其是氧的弥散功能出现严重障碍。1.典型病理改变：肺组织实变。④病理和病原学研究发现：感染越严重的肺组织内的滋养体数越多，而包囊数相对较少。滋养体多黏附在I型肺泡上皮细胞膜表面，而包囊则常游离于肺泡内。⑤肺孢子虫一般多局限于肺内。有的严重感染者可随血行向肺外播散或直接侵入其他组织或脏器引起这些部位的炎症，如肺孢子虫性肝炎、结肠炎、中耳炎、眼脉络膜炎等。2.临床表现可分为两种类型：①婴儿型或流行型：也称间质性浆细胞性肺炎。主要发生于早产儿及营养不良的虚弱婴儿。高发于出生后10～24w内。患儿突然发烧、干咳、呼吸和脉搏增快，严重时可出现呼吸困难和紫绀。X线胸检可见双肺弥漫性浸润灶。常因进一步呼吸困难导致死亡。2.临床表现可分为两种类型：②成人型或散发型：低反应性肺孢子虫病多见于先天性免疫缺陷病、抗癌化疗和接受免疫抑制剂治疗的病人。主要症状有发烧、干咳、呼吸困难和紫钳。X线显示双肺弥漫性浸润阴影，多从肺门开始，呈蝶形向周围迅速扩散。有的融合成小结节状或有空洞形成。双肺纹理明显增粗。重症患者如诊断不及时，2～6w内死亡，病死率极高。有的病程短促，可于发病后4~8d内死亡。四、实验诊断1．病原学诊断取材：①咳痰或导痰②纤维支气管镜，包括支气管刷检、经支气管肺活检、支气管肺泡灌洗。③经皮肺穿刺吸引术，适用于儿童患者，诊断率为60％～95％。④开胸肺活检或建立人工气道等。常用染色方法有姬姆萨、甲苯胺蓝和四胺银染色法等。近来报道一种快速银染色法仅需10余分钟，适用于临床标本的快速检查。2．免疫学检查方法：免疫荧光法、免疫组织化学法及ELISA等。3．DNA探针，PCR技术等。4．X线检查PCP典型病例的X线表现为两肺先出现混合性肺泡及间质性改变，以网状结节状浸润为主，从肺门向外周扩展，当病情进展时，可见肺野斑片状实变影，其间常杂有广泛性或局灶性肺气肿和小段肺不张，以肺的外围最为明显。有的斑片状实变影很快融合成大片状均匀致密的浸润影，病变广泛而呈向心性分布，与肺水肿相似，X线表现具有诊断特异性。(五)流行与防治卡氏肺孢子虫呈世界性分布，美洲、亚洲、大洋洲及非洲许多国家如德国、澳大利亚、瑞典、芬兰、意大利、法国和美国等均有报道。根据流行病学调查和常规尸检，发现约4％的人有该虫存在。血清抗体检测发现，在4岁以下儿童中有75%为抗体阳性。本病的易感人群主要是免疫功能低下者，除AIDS外还包括早产儿、婴幼儿、营养不良儿童、老年人、先天或后天免疫缺陷病人及其他免疫功能特别是细胞免疫功能受抑制者。卡氏肺孢子虫肺炎是艾滋病病人最常见的并发症，其中艾滋病成人患者感染率为59％，儿童患者为81％，是艾滋病病人主要死亡原因之一。本病如得不到及时治疗，病死率很高。及早治疗有60％-80％可望治愈。戊烷脒是最早用于治疗卡氏肺孢子虫肺炎的药物，近年来采用戊烷脒气雾剂吸入治疗效果较好，副作用减少。复方新诺明是目前首选药物，临床应用最广泛。氨苯砜具有很强的抗PC活性，可用于PCP的预防和治疗，对于不能用TMP-SMZ的患者可作为替代药物。三甲曲沙为治疗PCP的二线药物，副作用较少。目前已发现PC的突变基因与磺胺治疗和预防失败有关，表明PC的耐药株可能出现了。