DVT的诊断和预防

深静脉血栓的诊断和预防南京医科大学第一附属医院张劲松12001年中华医学会呼吸病学分会：肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识[J].中华内科杂志,2010,49(1);74-812008年欧洲心脏协会（ESC）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism——EuropeanHeartJournal,2008;29:2276–23152010英国皇家医学会NICEguidanceonreducingtheriskofvenousthromboembolisminpatientsadmittedtohospita——JRSocMed,2010;103(6):210–212.2011美国心脏协会（AHA）ManagementofMassiveandSubmassivePulmonaryEmbolism,IliofemoralDeepVeinThrombosis,andChronicThromboembolicPulmonaryypertension——Circulation,2011;123:1788–1830.2012年美国胸科医师学院(ACCP)9thAntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(9thEdition)——Chest.2012;141(2Suppl):e1S-801S2014年欧洲心脏协会（ESC）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism——EuropeanHeartJournal,2014近年国际指南和共识国外DVT指南美国医院住院患者质量控制办法说明手册（静脉血栓（VTE）预防的说明）美国胸科医师协会（ACCP）关于预防静脉血栓的指南（2007版）英国国家健康与临床优化研究院---静脉血栓栓塞预防指南（2007版）欧洲静脉论坛静脉血栓栓塞的治疗和预防的国际共识申明（2006版）澳大利亚国家工作组静脉血栓预防指南（2006版）美国临床肿瘤学会关于癌症患者静脉血栓栓塞防治指南（2007版）国内DVT相关指南肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（2001，呼吸分会）急性肺血栓栓塞放射学检查技术方案与诊断共识(2012)ICU患者深静脉血栓形成预防指南(2009)下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（2011）内科住院患者VTE预防中国专家建议（2009内科学会）“Ｄ二聚体检测”急诊临床应用专家共识（2013）深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（血管外科2012，第二版）急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识（心脏学会，2010）易栓症诊断中国专家共识(2012年版，血液专科分会)骨科三个。。。。。骨科的一个指南二个共识2009年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南------中华医学会骨科学分会2012年中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识----中华医学会骨科学分会创伤骨科学组2013年创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识--中华医学会骨科学分会创伤骨科学组肺栓塞：PE---pulmonaryembolism肺血栓栓塞症PTE感染性栓塞Septicembolism血管内异物栓塞Intravascularforeignbodies脂肪栓塞Fatembolism空气栓塞Venousairembolism羊水栓塞Amnioticfluidembolism石棉栓塞Talcembolism肿瘤栓塞Tumourembolism棉织品栓塞Hottonembolism,囊虫栓塞Hdatidembolism,碘化油栓塞Iodinatedoilembolism,金属汞栓塞Metallicmercuryembolism粘固剂栓塞Cement(polymethylmethacrylate）DVT:Deepvenousthrombosis深静脉血栓形成PTE:Pulmonarythromboembolism肺血栓栓塞症VTE:Venousthromboembolism静脉血栓栓塞症VTE=PTE+DVT——同一疾病,不同发病部位,不同阶段不同表现???从DVT-PTE到VTE约50%近端DVT并发PTE180-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombusDVT与PTE密切相关原因：来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病；病生：肺循环和呼吸功能障碍；临床：呼吸困难、循环衰竭、甚至猝死。肺血栓栓塞症（PTE):临床表现1.肺栓塞及梗塞症候群2.肺动脉高压及右心功能不全症候群3.低心排症候群4.深静脉血栓症候群肺动脉栓塞后肺循环血流动力学机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞20-30%:PAP开始升高阻塞30-40%:MPAP30mmHgMRVP开始升高阻塞40-50%:MPAP40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压阻塞85%:出现“断流”征，猝死血管床阻塞部位、面积、肺循环储备,痉挛程度PiazzaandGoldhaber,Circulation.2006;114:e42-e47PTE临床表现特点症状多样化、不典型多以呼吸系统症状多见较小的栓子可无明显临床症状（脂肪栓塞）重症：右心功能不全，以晕厥、猝死为首发症状“肺梗死”三联征---有诊断价值注意------DVT的栓子大小，决定着患者结果！！！PTE诊断1.高危人群2.可疑病人3.似诊病人4.确定诊断5.寻找危险因素WELLS临床诊断评价评分表(4高危）指标分值DVT症状或体征3PE较其它诊断可能性大3心率＞100次/分1.54周内制动或接受外科手术1.5既往有DVT或PE病史1.56月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1咯血1积分0~1分2~6分6分PTE发生率4%13%67%PTE栓子来源---DVT-----很多找不到！！？、1.75%下肢DVT(髂外\下肢）---主要2.上肢DVT(锁骨下/颈内/上肢）--上升UEDVT占所有DVT约4～14%3.右心栓子------------少见血栓发生部位--下肢下腔静脉---大，超声查不到髂静脉-----大，超声难查到股深静脉----大，可查股总和股浅静脉—可查腘静脉-------可查胫腓干静脉----小，可查患肢肿胀周径增粗疼痛或压痛浅静脉扩张行走患肢易疲劳或肿胀加重皮肤色素沉着临床表现下肢深静脉血栓的症状与体征；深静脉血栓的体征急性、慢性、肢体外1.血栓远端肢体或全肢体肿胀2.皮肤：正常\淤血\青紫色\皮温降低;3.影响动脉,远端动脉搏动减弱或消失;4.小腿肌肉静脉丛血栓,血栓部位压痛Homans征:患肢伸直,踝关节背屈时,小腿肌肉深部疼痛。Neuhof征:按压小腿腓肠肌处,小腿肌肉深部疼痛。5.DVT后综合征（postthrombosissyndrome,PTS);后期血栓机化\静脉功能不全\浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等.6.血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。血栓造成的影响静脉瓣损伤静脉功能不全溃疡PTE上肢深静脉血栓--UDVT部位：上肢深静脉系统、颈内静脉、头臂干和上腔静脉。原发或继发因素导致血栓形成。主要症状－－上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和浅静脉曲张。上肢深静脉－－解剖图颈外静脉×颈内静脉锁骨下静脉上腔静脉头臂静脉腋静脉肱静脉头静脉×贵要静脉×胸小肌症状上肢水肿：80%患肢疼痛：30%～50%皮肤发红（Erythema）：15%浅静脉曲张UEDVT较LEDVT的PTE发生率低血栓发生部位--门静脉系统DVT的分期急性期：指发病后7天以内；亚急性期：指发病第8天～30天；慢性期：发病30天以后；早期：包括急性期和亚急性期。1856年Virchow提出形成DVT的三大因素血流滞缓1静脉壁损伤2血液高凝状态3DVT的病因4其他因素！危险因素2001年中华医学会呼吸病学分会：肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南VTE预测因素AndersonFACirculation;107(23Suppl.1):I9–16.2003VTE预测因素AndersonFACirculation;107(23Suppl.1):I9–16.2008外科手术病人什么时候发生血栓的危险性最高每个人都有发生DVT的可能静脉损伤静脉血流停滞血液高凝状态任何原因静脉血栓栓塞症的危险因素均称为年龄与手术时间相结合危险度手术时间年龄低度危险＜45’＜40岁中度危险＞45’＜40岁＜45’40-60岁＜45’＞60岁高度危险＞45’40-60岁＜45’＞60岁极高危骨科大手术重度创伤脊髓损伤＞40岁时间＞45’易栓症(Thrombophilia)指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向。易栓症的血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞症(VTE)。分类(一)遗传性易栓症1．抗凝蛋白缺陷：抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症等。2．凝血因子缺陷：活化蛋白C抵抗症(因子VLeiden突变等)、凝血酶G20210A突变、异常纤维蛋白原血症等。3．纤溶蛋白缺陷：异常纤溶酶原血症、组织型纤溶酶原激活物(t-PA)缺陷症、纤溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多等。4．代谢缺陷：高同型半胱氨酸血症(MTHFR突变)等。5．凝血因子水平升高：因子Ⅷ、Ⅸ或Ⅺ活性水平升高等。(二)获得性易栓症1．获得性易栓疾病：抗磷脂综合征、肿瘤性疾病、骨髓增殖性肿瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、肾病综合征、内科疾病(心衰、严重呼吸疾病等)、炎性肠病等。2．获得性易栓因素：手术或创伤、长期制动、高龄、妊娠及产褥期、口服避孕药及激素替代治疗、肿瘤治疗、获得性抗凝蛋白缺陷等。遗传性易栓症的筛查对象①发病年龄较轻(50岁)；②有明确VTE家族史；③复发性VTE；④少见部位(如下腔V、肠系膜V、脑、肝、肾等)的VTE；⑤特发性VTE(无诱因VTE)；⑥女性口服避孕药或绝经后接受雌激素替代治疗的VTE；⑦复发性不良妊娠(流产、胎儿发育停滞、死胎等)；⑧口服华法林抗凝治疗中发生双香豆素性皮肤坏死；⑨新生儿暴发性紫癜；（10）遗传性易栓症的VTE患者的一级亲属（有VTE可能时）原发型－Paget-SchroettersyndromePaget-Schroettersyndrome健康成人:锁骨下静脉、腋静脉上肢的体位改变或强力活动胸廓出口综合症（锁骨下静脉在穿过肋锁三角时，受到肋锁韧带、锁骨下肌、前斜角肌和突出的斜角肌结节等压迫）锁骨下静脉遭受反复损伤而内膜增厚，最终导致血栓形成。髂静脉受压综合征左侧髂总静脉后面是腰骶椎，前面为右侧髂总动脉，当髂静脉受到上述解剖结构的前后压迫，静脉壁反复受到压迫刺激，导致左髂总静脉慢性损伤、粘连，管腔变窄。骨科大手术人工全髋关节置换术（totalhipreplacement，THR）人工全膝关节置换术（totalkneereplacement，TKR）髋部周围骨折手术（hipfracturessurgery，HFS）临床多是肺栓塞从开始诊断DVT根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测,BNP,TNI等超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）D-Dimer交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物敏感性92%-10%