精神疾病的药物治疗

精神疾病的药物治疗王超英湖南省脑科医院13908480054概述精神药物的分类常用的精神药物精神药物的使用原则常见精神药物副反应及处理精神卫生服务：公共？私密？很久以来：精神卫生被认为更多的是私人的事情悄悄的看病偷偷的服药隐藏的病史含混的解释个体成功经验很难复制和推广现行的国家精神卫生政策和相关政策国家精神卫生政策2002年4月，卫生部、公安部、民政部、中残联联合颁布《中国精神卫生工作规划（2002年-2010年)》2004年9月，国务院办公厅转发《关于进一步加强精神卫生工作的指导意见》2006年11月，国务院批准成立“精神卫生工作部际联席会议制度”2008年1月，卫生部等17部门颁发《全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008年-2015年）》2009年11月，卫生部颁发《重性精神疾病管理治疗工作规范》相关政策农村贫困患者医疗救助（2003年，民政部、卫生部、财政部）城市贫困患者医疗救助（2005年，国务院办公厅）城市流浪乞讨人员中精神病人救治意见（2006年，民政部、公安部、财政部、劳动和社会保障部、建设部、卫生部）精神疾病社区管理和居民心理健康指导工作纳入社区公共卫生服务，政府承担补助经费（2006年，财政部、国家发改委、卫生部）重性精神疾病患者管理服务规范（2009年，卫生部《国家基本公共卫生服务规范》）《卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》-2009.7.7二、主要任务：（一）制定和实施基本公共卫生服务项目:现阶段，国家基本公共卫生服务项目主要包括：建立居民健康档案，健康教育，预防接种，传染病防治，高血压、糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理，儿童保健，孕产妇保健，老年人保健等重性精神疾病管理？重性精神疾病管理:对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导卫生部关于印发《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》的通知-2009.10.10重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病管理治疗规范2009.11.3精神卫生工作内容？我国精神卫生工作既包括防治各类精神疾病，也包括减少和预防各类不良心理及行为问题的发生。《中国精神卫生工作规划（2002-2010年）》卫生部、民政部、公安部、中残联2002年4月联合发布精神卫生服务:公共卫生服务近10年我国精神卫生逐渐纳入公共卫生领域精神健康是涉及全人群精神疾病带来的疾病负担是严重的精神疾病可以预防和治疗防治各类精神疾病、促进精神健康是精神卫生工作中最重要的两个部分，这项工作关系到社会的和谐与发展精神卫生服务需求？重性精神疾病患者1％1600万常见精神障碍15岁以上成年人14％心理行为问题例如:互联网使用问题灾后心理援助促进心理健康13亿人口病前期前驱期精神病缓解复发起病发作复发二级预防治疗三级预防治功能损害及全程管理以前我们关注病前期前驱期精神病缓解复发起病发作复发初级预防社区宣传健教教育媒体合作早期干预二级预防全程干预规范治疗功能管理防止残疾三级预防综合治理功能康复无缝服务防止复发现在我们关注功能损害及全程管理精神病人职业训练婚育问题经济保障专科医疗住房问题心理调试教育问题法律问题生活技能社会歧视人际关系通科医疗㈠概述精神疾病的治疗经历了漫长的发展过程，19世纪以前基本是个空白从20世纪开始精神疾病的治疗有了较大的发展。20世纪30年代出现了躯体治疗、物理治疗，如胰岛素休克、电休克、发热治疗、水疗20世纪50年代氯丙嗪问世，精神科治疗的历史性突破奠定了精神病药物治疗的基础，精神疾病的治疗迈入了现代科学的发展道路，大批的精神病人从医院回到了家庭、社会。至20世纪80年代第二代抗精神病药物的研发和推出，使精神疾病的治疗又迈上了新台阶。何为精神药物？精神药物治疗是以化学药物为手段，对紊乱的大脑神经化学过程进行调整。最终目的：达到控制精神病性症状，改善和矫正病理思维、心境、行为，预防复发，促进社会适应能力，提高生活质量。凡对中枢神经系统有高度亲和力，能改善病人认知、情感、行为的药物都属于精神治疗药物简称精神药物，或精神活性药精神药物在中枢系统主要作用中脑的网状结构激活系统边缘系统中的杏仁核、海马、丘脑下部锥体外系的苍白球、纹状体等主要治疗作用可能与阻滞多巴胺受体有关第二代抗精神病药物不仅作用于多巴胺系统，同时还阻断５－羟色胺系统。㈡精神药物的命名和分类精神药物种类繁多，有不同分类系统目前分类多采用以临床应用为主，化学结构或药理作用为辅的原则这些划分，是人为和相对的，它们之间有重叠、有交叉。（如某些抗精神病药兼有抗躁狂作用、抗抑郁作用；抗抑郁药同时有抗焦虑、抗强迫等作用）精神药物(psychotropicdrugs)抗精神病药（Antipsychotics）情感稳定剂(Mood-stabilizer)抗焦虑药(Antianxietydrugs)镇静催眠药(Sedative-hypnotics)抗抑郁药(Antidepressants)精神药物按临床作用分类抗精神病药：主要用于治疗幻觉、妄想等精神病性症状的药物抗抑郁药：主要用于治疗各种抑郁状态的药物心境稳定剂：对躁狂状态、抑郁发作具有治疗和预防复发的作用，又不会引起躁狂或抑郁转相或导致发作变频的药物抗焦虑药：主要用于缓解焦虑、紧张情绪的药物抗精神病药分类：按化学结构酚噻嗪类氯丙嗪硫杂恩类泰尔登哌嗪类奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪丁酰苯类氟哌定醇、五氟利多苯酰胺类舒必利二苯氧氮平类氯氮平其它类奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑等抗精神病药其它分类传统抗精神病药物（典型）新型抗精神病药物（非典型）第一代抗精神病药物：氯丙嗪、奋乃静、太尔登、五氟利多等第二代抗精神病药物：氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平等新型药在疗效和副作用等方面普遍优于传统药，推荐优先使用，但价格较贵抗抑郁药分类：单胺氧化酶抑制剂苯乙肼、吗氯贝胺三环类丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯米帕明四环类马普替林、米安色林SSRI类氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰、氟伏沙明SNRI文拉法辛、度洛西汀NASSA米氮平等等心境稳定剂分类碳酸锂抗癫痫药类丙戊酸钠、丙戊酸镁、卡马西平抗焦虑类苯二氮卓类阿普唑仑、舒乐安定、氯硝安定、劳拉西泮非苯二氮卓类丁螺环酮、坦度螺酮、佐匹克隆、唑吡坦等㈢常用的精神药物⑴抗精神病药氯丙嗪：适用于各类有幻觉、妄想、行为紊乱、兴奋吵闹患者一般从小剂量25mg/次开始逐渐滴定加量，一日2～3次，治疗量一般400～600mg/日药物副反应与剂量呈正相关，常见副反应为锥体处系反应，老年人、小孩使用应谨慎剂量酌减长期大剂量使用，对心、肝、肾、血液系统等有一定影响，对孕妇及胎儿有致畸报道。奋乃静：适应症为精神病性症状，幻觉妄想、思维、情感障碍等其镇静作用、锥外系副作用较氯丙嗪轻一般剂量10～30mg/日老年病人也可酌情使用，但剂量不宜过大氟哌啶醇：适应症同上。可用于分裂症、躁狂症、躯体疾病所致精神障碍、儿童精神病患者等，是较经典的抗精神病药物。口服常用剂量10～30mg/日，分2～3次口服，儿童、老人酌减；短效针剂用于兴奋、行为紊乱、治疗不合作者，剂量10～30mg/日，分2～3次肌注；长效针剂氟哌啶醇癸酸酯（HD），适用于自知力缺乏、治疗不合作、以及服药不方便者，剂量２５～100mg/次，一月一次。常见副作用主要为锥体外系反应，肌肉注射后个别患者有急性肌张力障碍发生，长期使用可能出现迟发性运动障碍。氯氮平:对阳性症状幻觉妄想、行为紊乱、阴性症状、难治性精神疾病均有较好的效果,镇静作用最强。因其对血液系统有影响,可导致粒细胞缺乏,故应定期复查血象,出现白细胞下降、粒细胞缺乏等应立即停药，对症处理。长期大剂服用，对心血管系统影响明显可致癫痫、体位性低血压、晕厥、EKG改变、T波低平、S－T下移、猝死等发生。常用剂量300mg/日左右。剂量与药物副作用呈正比，有临床研究证明300mg/日与600mg/日相比较，临床疗效基本相同，但600mg/日副作用尤以心血管副作用明显上升。老年人、青少年尽量不选用，有心血管疾病者尽量不选用，可导致体重上升，血糖异常等发生。不作为临床一线药物。舒必利：对阳性症状及阴性症状均有较好疗效，尤其对沉默不语、拒食、拒药者违拗的病人可静脉滴注100～400mg/日，被称为药物ECT；口服一般0.6～1.2g/日,分2～3次口服。个别病人晚上服用后影响睡眠,一般均白天服用,副作用相对较少,主要为锥体外系反应个别病人用药初期即可发生迟发性运动障碍，需多观察注意。.利培酮：90年代上市，系第1个在国内上市使用的第二代抗精神病药，可用于精神分裂症、情感障碍、分裂情感性精神病、偏执性精神病、老年性精神病等疾病对阳性症状、阴性症状均有较好的效果。镇静作用不明显，无明显心血管方面、肝、肾功能方面的副作用。主要副作用有催乳素升高、静坐不能等，可导致闭经、月经紊乱等现象。该药有普通片剂、胶囊、口崩片、口服液、以及针剂等多种剂型，可根据患者的不同情况分别选用一般口服3～6mg/日，分为1～2次口服。对老年患者，躯体疾病所致的精神障碍患者剂量可酌减至1～2mg/日。国内有儿童精神障碍使用该药疗效满意的临床经验介绍奥氮平：适应症同上。对阳性、阴性症状均有较好疗效，安全性较高有轻度的镇静作用，无明显的锥体外系反应。副作用主要为体重增加，可能导致糖、脂代谢异常一般剂量5～20mg/日，1日1次，晚上睡前服用，个别病人可加至30mg/日奎硫平：适应症同前。可用于分裂症、分裂情感，双相障碍以脑器质性障碍等特点为副作用不明显，并有轻度镇静作用，对体重增加影响不大，可用于老年患者口服剂量0.4～0.8/日，分2～3次口服改善失眠可用小剂量25mg齐拉西酮：适应症同上。特点为对阳性、阴性症状均有效对体重几乎无影响口服剂量80～160mg/日，分2～3次服用。须于餐后立即服药，可增加生物利用度注意剂量稍大时定期复查EKG，有服药后导致Q-T间期延长的报道阿立哌唑：适用于精神分裂症和分裂情感性精神障碍等。对精神分裂症阳性、阴性症状疗效与其他抗精神病药相当，可改善情感症状及认知功能常见不良反应为头痛、兴奋、焦虑、静坐不能、恶心口服剂量10～20/日，分2～3次口服⑵抗抑郁药：阿米替林：适用于抑郁症、焦虑症、强迫症、分裂症后抑郁、躯体疾病所导致的情绪低落、焦虑不安等症状剂量50～250mg/日，分2～3次服。抑郁症、焦虑症、强迫症治疗剂量稍大，躯体疾病所致的焦虑抑郁状态剂量酌减常见不良反应为过度镇静、体位性低血压、口干、便秘、视物模糊等抗胆碱能不良反应氯咪帕明：适应症同剂量50～250mg/日，分2～3次服常见不良反应为过度镇静、体位性低血压、口干、视物模糊等抗胆碱能及抽搐等不良反应氟西汀：主要用于治疗抑郁症、强迫症、焦虑症、创伤后应激障碍等，是SSRI类中第一个上市药无明显的镇静作用，半衰期较长７～１４天抗抑郁常用剂量20～４０mg/日，早餐后顿服，剂量大可分2次服用；治疗强迫症的剂量为２０～６０mg/日常见不良反应为胃肠道反应、头痛、失眠、焦虑、性功能障碍。与其它药物间相互作用较多，老年患者不宜选用舍曲林：适应症同上与药物间的相互作用少安全性高，老年患者，有心血管疾病者可谨慎选用常用剂量50～200mg/日，早餐后顿服，剂量大可分2次服用常见不良反应为胃肠为道反应、头痛、失眠、焦虑、性功能障碍。镇静作用较强帕罗西汀：用于治疗抑郁症、强迫症、社交焦虑症等常用剂量20～40mg/日，最大剂量50mg/日常见不良反应为胃肠为道反应、头昏、性功能障碍。突然停药易引起停药反应。西酞普兰：用于治疗抑郁症、惊恐障碍、躯体形式障碍等与它药合用时相互作用少，安全性高常用剂量20～60mg/日，常见不良反应有恶心、腹泻、勃起