精神神经系统药物的合理应用

李焕德中南大学湘雅二医院精神神经系统药物的合理应用提纲精神神经系统药物的特点精神神经系统药物的分类精神药品的管理精神神经系统药物的合理应应小结精神神经系统药物的合理应用精神神经系统药物的特点品种多作用复杂副反应多而严重过量时容易中毒,后果严重特殊管理制度精神神经系统药物的合理应用精神神经系统药物的分类广义的分类*中枢兴奋药*解热镇痛*中枢镇痛药*抗癫痫药*镇静、催眠及抗惊瘚药*抗震颤麻痹药*抗精神病药*抗焦虑药*抗躁狂药*抗抑郁药*影响脑代谢及促智药精神神经系统药物的合理应用精神神经系统药物的分类本课程重点讨论*抗精神病药*抗抑郁药*镇静、催眠及抗惊瘚药精神神经系统药物的合理应用精神药品的管理2001.12.1施行的中华人民共和国药品管理法第三十五条国家对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品实行特殊管理在此基础上于2005.11.1施行的麻醉药品和精神药品管理条例共分九章八十九条,对于这两类药品的生产、销售保存等有了明确的法律依据精神神经系统药物的合理应用精神药品的管理在2007年版的麻醉精神药品品种目录中精神药品分为两类第一类中与基层医院有关的品种*苯丙胺、安非拉酮、丁丙诺啡、氯胺酮、哌醋甲酯(利他灵)、三唑仑第二类品种较多*异戌巴比妥、咖啡因、安钠咖、去甲伪麻黄碱、氟硝西泮、阿谱唑仑、巴比妥、氯硝西绊、地西泮、咪达唑仑、曲马多精神神经系统药物的合理应用8抗精神病药物的分类与有关概念精神药物.精神药品.抗精神病药是三个不同的概念,但又相互关联李焕德中国药学杂志1996.31(2):73精神药物精神病治疗药物拟精神病药抗精神病药吩噻嗪类噻吨类丁酰苯类其他类(非典型)抗焦虑药二苯甲烷类氨甲酸酯类苯二氮卓类其他类抗抑郁药三环类四环类单胺氧化酶类其他类(SSRI)抗躁狂药锂盐卡马西平精神振奋药哌甲酯.苯丙胺等精神神经系统药物的合理应用抗精神病药物的发展进程930S40S50S60S70S80S90S2000S氯氮平利培酮奥氮平喹硫平阿立派唑齐拉西酮非典型抗精神病药物典型抗精神病药物ECT氯丙嗪氟哌啶醇氟奋乃静硫利达嗪洛沙平奋乃静精神神经系统药物的合理应用目前常用抗精神分裂症药物的临床分类第一代:典型抗精神病药阻断多巴胺D2受体作用强于阻断5-HT2A受体的作用,氯丙嗪.氟哌啶醇第二代非典型抗精神病药阻断多巴胺D2受体作用弱于5-HT2A受体的作用*Ⅰ类利醅酮,齐拉西酮*Ⅱ类多受体作用药氯氮平,奥氮平,喹硫平*Ⅲ类D2受体部分激动剂(多巴胺系统稳定剂):阿立哌唑精神神经系统药物的合理应用抗精神病药物的特点临床治疗药物中不良反应的发生率仅次于抗肿瘤药且严重影响治疗效果常见主要不良反应(ADR)---锥体外系副反应,迟发性运动障碍(EPS.TD)---对肝脏的影响---胆碱能副作用---组胺受体拮抗作用---代谢综合征,脂代谢异常.血糖增高.体重增加---性功能障碍是不能持续治疗的重要原因---1肾上腺素能受体拮抗作用心电图QT间期延长精神神经系统药物的合理应用抗精神病药物的特点临床治疗药物中不良反应的发生率仅次于抗肿瘤药特殊的不良反应(ADR)体重增加及相关疾病所致的危险性,已成为精神分裂症的首位死因,美国糖尿病协会(ADA）美国精神病协会（APA）美国临床内分泌协会及北美肥胖研究协会联合声明(ADA/APA声）指出:临床治疗中选择抗精神病药物首要的考虑是药物是否引起代谢性疾病精神神经系统药物的合理应用抗精神病药物的特点临床治疗药物中不良反应的发生率仅次于抗肿瘤药特殊的不良反应(ADR)*抗精神病药致药源性高血糖症危害HauptDWetal.ClinPsychiatry.2001;62Suppl27:15-26.发生酮症酸中毒导致2型糖尿病原糖尿病病情加重其他严重的糖尿病并发症精神病患者接受抗精神病药物治疗，导致药源性高血糖症的危害精神神经系统药物的合理应用抗精神病药物的特点临床治疗药物中不良反应的发生率仅次于抗肿瘤药特殊的不良反应(ADR)*抗精神病药致药源性高血糖症危害HauptDWetal.ClinPsychiatry.2001;62Suppl27:15-26糖尿病的并发症急性并发症慢性并发症酮症酸中毒非酮症高渗乳酸酸中毒低血糖症大血管并发症微血管并发症各种大血管事件糖尿病肾病糖尿病眼底病变糖尿病神经病变糖尿病皮肤病变合并各种感染、肿瘤等精神神经系统药物的合理应用抗精神病药物的特点临床治疗药物中不良反应的发生率仅次于抗肿瘤药特殊的不良反应(ADR)儿童使用抗精神药物ADRs发生率为67.9％.而非抗精神药ADRs发生率仅为15.5％儿童抗精神药不良反应集中监测朱含涌等.药物流行病学杂志，1998；7（1）16精神神经系统药物的合理应用抗精神病药物的特点临床应用中应注意的问题*起效慢几乎所有抗精神病药物都需二周左右才能起效*需从小剂量开始逐渐加量以减少副作用*急性期症状控制后,应维持长期持续服药,控制复发*服药过程中如发生其他疾病需用药时应注意药物相互作用*由于需终身服药,因此应注意病人年龄、体重及生活环境等改变对疗效的影响,调整剂量精神神经系统药物的合理应用几种常用抗精神病药物应用时特别关注点氯丙嗪*经典而有效的抗精神分裂症药物小剂量开始,需长时间维持治疗*最典型的严重不良反应为1)锥体外糸副作用2)体位性低血压且不能用肾上腺素对抗3)肝脏毒性4)口服吸收不规则,个体差异大4)可引起眼并发症,角膜和晶状体混浊*与异丙嗪.哌替啶组合成冬眠合剂一号用于严重疼痛时的冬眠疗法精神神经系统药物的合理应用*几种常用抗精神病药物应用时特别关注点奋乃静目前为止仍然是一种经典抗精神分裂症药物,疗效肯定,其特点是镇吐作用较强,而镇静作用较弱,对阴性症状几无作用用于症状性精神病、呕吐和焦虑的治疗主要副作用:1)最严重的不良反应为锥体反系症状2)对肝功能的影响精神神经系统药物的合理应用几种常用抗精神病药物应用时特别关注点氯氮平*第一个非典型抗精神病药,对精神分裂症的阴性症状有很好的疗效,对于氯丙嗪治疗无效的病人有30%仍有效,且不良反应少*主要不良反应为1)对血象的影响,白细胞减少2)胆碱能的反应,流口水3)对代谢内分泌的影响可引起肥胖和糖尿病精神神经系统药物的合理应用抗抑郁症药物*抑郁症的表现和危害*自杀率最高的疾病.每7个成年人有1个,称为精神病学中的感冒*造成严重负担的重要疾病,对患者及其家属造成的痛苦,对社会造成的损失是其他疾病无法比的*中国仅2%抑郁症患者接受过治疗,大量病人得不到及时诊治,病情恶化,甚至自杀的严重后果*多数人对抑郁症状者误认为闹情绪,不能给予理解和情感支持,对患者造成更大的心理压力,使病情进一步恶化精神神经系统药物的合理应用抗抑郁症药物一.抑郁症的表现和危害*抑郁症的种类---产后抑郁症---儿童抑郁症---老年抑郁症---由于其他疾病*抑郁症的种类---产后抑郁症---儿童抑郁症---老年抑郁症---由于其他疾病精神神经系统药物的合理应用抗抑郁症药物*三大主要症状*情绪低落,林黛玉是典型例子*思维迟缓,自觉脑子不好使,记不住事,思考问题困难.觉得脑子空空的.变笨了*不爱活动,浑身发懒.走路缓慢,语言少等,严重的可能不吃不动,生活不能自理精神神经系统药物的合理应用抗抑郁症药物*抗抑郁症药物的发展过程50年代60-70年代80年代90年代后单胺假说提出MAOs神经递质再摄取抑制理论的提出TCAS（5-HT、DA、NA）神经递质受体理论的深入研究，选择性再摄取抑制剂出现SSRIs(5-HT)多受体作用理论和药物的出现Multiple-receptorMirtazapineVenlafaxin(5-HT+NA)Bupropion(5-HT+NA+DA)精神神经系统药物的合理应用抗抑郁症药物*目前抑郁症药物治疗中的问题*起效时间长:各种药物几乎都存在疗效滞后的问题,其机制认为是5-HT(5-HT1A)自身反馈调节的结果*根据受体自身反馈调节机制的理论可从二方面来解决①寻找一种能使5-HT1A自身受体去敏感化药物（5-HT1A拮抗剂）②寻找对5-HT1A受体无激动作用的药物,如enlafaxine,4天起效精神神经系统药物的合理应用抗抑郁症药物*理想抗抑郁症药物的药理特点及要求*快速起效Rapidonsetofaction*半衰期适中Intermediatehalf-life*有明确的有效治疗Definedtheraeutic-blood血浓度范围Level*无副作用Nosideeffects*最少的药物相互作用Minimaldruginteraction过量时毒性小Lowtoxicityassociated*作用谱广Broadspectrumofefficacy精神神经系统药物的合理应用抗抑郁症药物*目前临床常用抗抑郁药的分类1.三环类(TCAs)2.单胺氧化酶抑制剂(AOIs)3.第二代新型抗抑郁药(SSIRs)4.非典型抗抑郁药精神神经系统药物的合理应用抗抑郁症药物*目前临床常用抗抑郁症药1.三环类(TCAs)精神神经系统药物的合理应用抗抑郁症药物*目前临床常用抗抑郁症药2.MAOIs(选择性MAOI)溴法诺明AmiflamineToloxatoneBefloxatone精神神经系统药物的合理应用抗抑郁症药物*目前临床常用抗抑郁症药物3.第二代新型抗抑郁药物精神神经系统药物的合理应用抗抑郁症药*目前临床常用抗抑郁症药4.非典型抗抑郁药┌5-HT2AMianserin─┤│└a2拮抗剂│衍│生┌选择性作用于NE受体│物├5-HT1受体└────┤Mirtazapine├5-HT2(-)不引起性功能障碍└5-HT3(-)不引起恶心精神神经系统药物的合理应用抗抑郁症药*目前临床常用抗抑郁症药5.正在应用中的几种典型药物NHFO帕罗西汀舍曲林氟伏沙明西酞普兰氟西汀NHCH3ClClFFFNONH2OH2FONCH3CH3FNFFFONHCH3精神神经系统药物的合理应用抗抑郁症药*目前临床常用抗抑郁症药*5-HT回收阻滞剂(SSRI)副作用问题与TCAs相比副作用少得多,但氟西汀近期副作用的报告逐渐增多主要为胃肠道的副反应性功能障碍额叶损害综合征肺损伤出血单纯或带状疱疹病毒感染复发脱发诱发自杀意图认知功能障碍诱发躁狂症状精神神经系统药物的合理应用抗抑郁症药*目前临床常用抗抑郁症药*5-HT回收阻滞剂(SSRI)副作用问题恶心发生的相对危险度2.52.01.51.00.50氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明西肽普兰精神神经系统药物的合理应用02468101214161820西酞普兰氟西汀氟伏沙明帕罗西汀舍曲林便秘发生率（%）抗抑郁症药*目前临床常用抗抑郁症药*5-HT回收阻滞剂(SSRI)精神神经系统药物的合理应用抗抑郁症药*目前临床常用抗抑郁症药0246810西酞普兰氟西汀氟伏沙明帕罗西汀舍曲林发生率(%)*5个(SSRI)药物导致口干的发生率比较发生率(%)精神神经系统药物的合理应用抗抑郁症药*目前临床常用抗抑郁症药五种SSRI神经系统副作用的综合比较精神神经系统药物的合理应用抗抑郁症药*目前临床常用抗抑郁症药五种SSRI的EPS各症状的比较精神神经系统药物的合理应用抗抑郁症药*目前临床常用抗抑郁症药五种SSRI导致EPS发生率的比较精神神经系统药物的合理应用抗抑郁症药*目前临床常用抗抑郁症药五个药物导致性功能障碍的发生率精神神经系统药物的合理应用*几种常用抗抑郁药物应用时特别关注点阿米替林临床最常用的三环抗抑郁药,用于各种抑郁症的治疗,也是目前抗抑郁症新药研究金标准,目前为止所有上市的新抗抑郁症药在疗效上没有能超过的,但副作用都比较多特点适用于各型抑郁症或抑郁状态2)对内因性抑郁症和更年期抑郁症效果较好3)对兼有焦虑症的抑郁疗效优于丙咪嗪4)可用于小儿遗尿症副作用:中枢作用嗜睡,胆碱能副作用口干.便秘.视力模糊.排尿困难.心血管副作用体位性低血压.药物相互作用较多该药过量中毒的问题较多且较为严重,主要是