深静脉血栓的物理预防

EICU刘萍团结奉献求实进取深静脉血栓的物理预防团结奉献求实进取血流缓慢血管壁损伤高凝状态RudolfLudwigKarlVirchowDVT的预防方法•美国胸科医师协会（ACCP)制定的VTE防治指南（8thEdition)提出了机械装置预防和抗凝药物预防两类方法机械装置预防抗凝药物预防梯度压力袜（GCS)普通肝素（UFH)间歇充气加压（IPC）低分子肝素（LMWH)足静脉泵（VFP)磺达肝葵钠华法林血栓栓塞性疾病最权威指南ACCP-92012年2月公布ACCP-9美国胸科医师学会抗栓指南Chest杂志2月supplement内容多达近900页，90位专家共同制定迄今为止预防、治疗及长期管理血栓栓塞性疾病最全面的建议9thEditionDVT的预防方法•低危险组患者，不建议常规采用机械装置或抗凝药物预防，但建议患者应尽早下床活动•中危险组患者，建议使用LMWH，LDUH或磺达肝癸钠预防•高危险组患者，建议使用LMWH，磺达肝癸钠或维生素K拮抗剂（华法林）预防DVT的预防方法•如果中、高危险组患者同时存在高出血风险，则建议使用机械预防装置，但当患者出血风险消除或者降低则仍需要使用抗凝药物预防基础预防（1）保护下肢静脉，（2）早期功能锻炼（3）有效抬高患肢：患肢高于心脏水平20度---30度。（4）正确补液饮食及生活指导卧床期间多饮水1500ml/L，进食低盐、低脂、高蛋白、高维生素易消化饮食，戒烟酒，有心力衰竭者应给予低盐饮食。护士应协助患者床上大小便，并保持大便通畅，防止大便用力致血栓脱落及加重心脏负荷或加重心衰。DVT的预防措施ACCP-9指南：•注射剂型：低分子肝素（LMWH）普通肝素（UFH）磺达肝癸钠•口服剂型：达比加群、阿哌沙班、利伐沙班、华法林、阿司匹林防栓措施--药物预防基础预防物理预防药物预防防栓措施--物理预防Freedmanetal.TheJournalofBoneandJointSurgery.7.Freedman,K.B.,Brookenthal,K.R.,Fitzgerald,R.H.,Williams,S.,andLonner,J.H.AMeta-AnalysisofThromboembolicProphylaxisFollowingElectiveTotalHipArthroplasty.THEJOURNALOFBONEANDJOINTSURGERY.2000;82-A(7):929–938.物理预防带给患者出血的风险小于药物，可以填补药物预防的“空窗期”物理预防Agnelli,G.PreventionofVenousThromboembolisminSurgicalPatients.Circulation.2004;110(supplIV):IV-4–IV-12.时间差弥补药物预防的空窗期1.减少出血的并发症2.可以尽早进入预防流程，弥补药物预防造成的空窗期（时间差）3.解决Virchow三联症的三个因素:凝血功能改变、保护血管壁、防止血液瘀滞物理预防优势•踝泵运动•梯度压力弹力袜（GCS）•充气加压泵：间歇充气加压装置（IPC）+足底静脉泵（VFP）等基础预防物理预防药物预防物理预防--1.踝泵运动流程一组动作完成。稍休息后再次进行下一组动作。反复地屈伸踝关节，最好每个小时练习5分钟，一天练5-8次。保持膝关节伸直非常重要踝泵运动---通过踝关节的运动，起到像泵一样的运动肌肉收缩时血液和淋巴液受挤压回流，肌肉放松时，新鲜血液补充有研究证明：被动“环转”，主动内、外翻和屈伸运动可分别使股静脉血流峰速度增加31.3%、32.9%和41.3%,与足底静脉泵压力在125mmHg和200mmHg相当主动“环转”运动使股静脉血流峰速度增加69.3%，显著高于足底静脉泵压力在200mmHg股静脉血流峰速度的增加物理预防--2.梯度压力袜梯度压力袜这种袜子带有压力，而且压力有梯度的改变。有5个压力，脚踝处、腿肚处、膝关节处、大腿远端、大腿近端。从远心端到近心端压力逐渐降低。但膝关节处压力特殊，因为后方有大血管，压力过高宜引起“止血带”效应。与基础值相比血流增加了138%Knee-length膝长型Thigh-length大腿长型Thigh-lengthwithbelt连腰大腿长型LegwithoutT.E.D.Stocking不使用T.E.D.压力带Valves静脉瓣Thrombus血栓LegwithT.E.D.Stocking使用压力带Increaseofvenousbloodflow增加静脉血液流动物理预防--2.梯度压力弹力袜原理梯度加压弹力袜不仅有助于解决血液淤滞，还可减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉。测量及型号选择Measurecalfgirthatwidestpoint=size在最宽处测量小腿围长=规格Measurelengthbetweenbaseofheelandglutealfurrow=Length测量从脚后跟到臀沟的长度=长度尺寸Takecorrectsize选用正确规格在最宽处测量小腿围长=规格测量从脚后跟到臀沟的长度=长度尺寸选用正确规格•◇开始将袜子拉过脚踝和小腿，对于膝长袜子，袜跟应位于脚踝以下2.5—5cm处。对于大腿袜子，织法变化的地方应位于腘窝以下2.5—5cm处。•◇向腿弯处卷动，确保三角缓冲绷带位于股动脉处，并位于大腿内侧，防滑带应位于臀沟，使之平滑，确保织法变化地方和三角缓冲绷带正确就位。•◇拉直脚尖部位使脚踝和脚背部位平整，确保病人脚尖舒适•1.确保正确的尺寸选择，以保证最大效果•2.弹力袜不能下卷，三角缓冲绷带位于大腿内侧•3.不要让首饰或指甲刮伤弹力袜。•4.护理人员每天早上应检查患者的腿部情况•5.禁忌症：•◇有下列腿部疾患：皮炎、静脉结扎、坏疽、近期进行皮肤移植•◇严重的动脉硬化致的腿部血液循环不良•◇充血性心衰、下肢严重变形、肺水肿、尺寸不合适者弹力袜保养注意事项•◇洗澡时，脱去压力带以观察皮肤情况、停止使用应不超过30分钟•◇每2—3天用40—60℃水清洗。室温晾干或中低温度烘干机烘干正确的维护，压力带可以使用2—3个月（洗20次左右）。物理预防--3.充气加压泵间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）间断充气加压（IPC)1983年，Nicolaides博士发表文章，认为用多腔充气腿套进行腿部连续加压比单腔腿套更有效。用多腔充气腿套可能进行间断充气加压（IPC）根据这项研究，采用多腔充气腿套（可使血流速度增加240%）时的最佳的压力梯度是踝部45mmHg;小腿40mmHg；大腿30mmHg•1.携带病历或治疗单，卷尺；核对患者•2.向患者解释目的和使用压力抗栓泵过程中的注意事项•3.评估病人的病情（包括下肢血管彩超检查)、年龄、意识状况及配合能力•4.使用腿套区域皮肤状况•5.测量膝关节上10cm处大腿周径•6.电源插头是否与病室内电源插座吻合•环境清洁、安静•1.备齐用物，放置合理：合适的压力抗栓泵腿套；•2.间歇充气加压装置•（检查间歇充气加压装置各部件，腿套是否完好）•3.必要时备电插板；•4.病历或治疗卡•护士准备：洗手•1.确对床号、姓名•2.再次向病人解释•3.使用治疗巾包裹患肢•3.将间歇充气加压装置安置在床边或床尾，将主机连接外电源•4.将腿套捆绑在病人的双腿或单腿上，松紧以伸进2个手指为准•5.打开开关，按下面板上冷风键•7.安置病人•8.定时巡视病房，观察间歇充气加压装置工作情况及病人的自体感觉，如发现不适及时汇报•9.使用结束后（时间遵医嘱），关闭面板开关，将腿套取下，将外接电源线拔下•10.安置病人•11.将腿套与抗栓泵分离，物归原处•12.洗手记录•禁忌症：•（1）戴腿套区域有疾患：如皮炎、静脉结扎、坏疽及近期进行皮肤移植者•（2）严重的动脉硬化或缺血萎缩性血管疾病；•（3）由充血性心衰引发的下肢大面积水肿或肺水肿•（4）下肢严重变形；•（5）怀疑有深静脉血栓存在。DVT预防的风险与获益•规范化的使用抗凝药物预防DVT不增加重要临床出血事件的发生•降低因DVT相关并发症导致的总体医疗费用•有效预防致命性肺栓塞，提高住院病人的安全性•使用机械装置预防DVT几乎没有任何风险