深静脉血栓物理预防

深静脉血栓物理预防骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率骨科大手术患者必需常规预防DVT一、概念：深静脉血栓形成—肺栓塞——一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症（VET）是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多深静脉血栓形成DVT是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多肺血栓栓塞症PE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。•左下肢深静脉血栓高于右侧•左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致血管解剖（为什么左侧高于右侧）二、深静脉血栓形成的主要因素•静脉血流滞缓•静脉壁的损伤•血液高凝状态•其它因素A中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。B周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。C混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。三、深静脉血栓的后果•肺栓塞•血栓后综合征现代护理的发展方向——防治结合预防在先加强评估及时处理预防DVT首先：正确评估病人哪些人有发生DVT的危险？危险的程度如何？四、预防DVT首先正确评估病人：评估对象大手术后各种卧床病人评估内容•①询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。•②评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状•③询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施DVT的辅助检查•血浆D二聚体测定•彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法）•静脉造影：是DVT诊断的“金标准”•放射性核素血管扫描检查•螺旋CT静脉造影下肢深静脉血栓形成风险评估表骨科大手术患者VTE的危险分度危险度判断指标低度危险手术时间45’＜40岁无危险因素中度危险手术时间45’40~60岁无危险因素手术时间45’＞40岁有危险因素手术时间45’＜40岁无危险因素高度危险手术时间45’＞60岁有危险因素手术时间＞45’40~60岁有危险因素极高危骨科大手术重度创伤脊髓损伤手术时间＞45’＞40岁有多项危险因素观察要点——观察是重点•1、患肢有无肿胀；最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。•2、观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度、如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。观察要点——观察是重点•3、每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（Homans征），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。•4、行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。5、肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞（PE）症状五、加强宣教提高患者的警惕性讲解DVT的病因及后果讲解引起DVT的危险因素严格禁烟，多饮水，大便通畅，控血糖控脂早期活动重要性、指导功能锻炼。讲解下肢DVT常见的症状，如有不适及时告知六、预防DVT的措施基本预防物理预防药物预防基本预防•1、静脉保护•严格执行静脉治疗操作规范和无菌操作•避免在下肢进行输液或输注刺激性药物•使用静脉留置针避免在同一静脉穿刺，并严格控制静脉留置时间•手术操作轻巧、精细。•规范下肢止血带的应用•当患者需要静脉高营养液、抗癌药物及某些特殊抗生素时，首选周围静脉穿刺，以避免深静脉置管引起血液高状态而导致DVT•2、卧床期间多饮水，进食低盐、高蛋白、高维生素、新鲜蔬菜水果及黑木耳等，控制血糖血脂•3、戒烟•4、勿使用过紧衣物•5、禁止腘窝及小腿下单独垫枕；膝关节屈曲5-10度，避免膝关节过伸，加强观察基本预防•6、多作深呼吸及咳嗽动作•a有效深呼吸训练方法：•缩唇呼吸运动可帮助控制呼吸频率，使更多的气体进入肺部，减少呼吸功耗–由鼻深吸气直到无法吸入为止–稍摒息1~2s（可延长肺内氧气与二氧化碳交换时间，使更多的氧气进入血液中）–缩唇，如吹口哨那样，由口缓慢呼出，吐气时完全排空。每天6~8次，每次10min。（每做5次深呼吸后休息一下，如此重复15回合。手术前每天训练2次。）•随意呵欠运动是最简单的深呼吸运动，若每5~10min故意呵欠1次，使持续吸气约5s，即能维持适当水平功能残气量。•膈肌呼吸•腹式呼吸•吹气球对儿童、老人可采取吹气球等一些趣味性的深呼吸运动。基本预防•b有效的咳嗽方法：深呼吸训练时配合做咳嗽训练，•正确有效的咳嗽及排痰方法：即在排痰前，先轻轻咳几次，使痰松动，再用口深吸一口气，摒气，稍停片刻，用力的咳嗽一两次，排出痰液。•咳嗽时应短促有力，但并不需要剧烈咳嗽，如咳嗽时气体不是突然冲出，或在喉头发出假声都不是有效的咳嗽。应避免连续无效的咳嗽，既增加患者的疲劳，消耗体力，又达不到目的。基本预防7、鼓励患者早期活动尽早下床•①被动运动：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动。尤其是左侧•a人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌30分/次，3次/d。•b足踝关节旋转运动：30次/组，6组/d，基本预防②主动运动：卧床开始、清醒后或术后6h：•a股四头肌等长收缩：坐位或卧位伸直膝关节，绷大腿肌肉5秒放松2秒为1次或绷10s放松10s为一次。检查锻炼方法是否正确，可将双手放于髌骨两侧并推动髌骨，若髌骨不能活动，则股四头肌坚强有力。•50~100次/组，根据病人情况3~4组/d或5~10组/d，双下肢同做。基本预防•b主动做足踝关节旋转运动：由踝关节屈、内翻、伸、外翻组合而成的踝关节“环转”运动，每个动作维持3s，具体方法为：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝关节旋转运动。主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环。30次/分•c如病情允许可做膝关节伸屈运动。物理预防方法梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）GCS是把具有弹力压缩的长袜穿套于脚踝至大腿，脚踝处的压力最高，产生逐级递减的压力，以促进下肢血液的回流，缓解疼痛和肿胀，加快血流速度以预防DVT。目前，广泛使用的GCS有两种类型：大腿长袜和膝下长袜压力弹力袜（GCS）间歇充气加压设备是将一次性的或可重复使用的充气腿套固定于脚踝至大腿处。通过加压泵在充气腿套中反复吹放气，在脚踝、小腿和大腿处施以45、35、30mmHg(1mmHg=0.133kPa)的压力，以模仿骨骼肌以波浪形泵血的形式加强腿部深静脉的血液流动，促进血液回流，防止凝血因子因血流缓慢而聚集黏附血管壁，达到预防DVT的目的。间歇充气加压(IPC)IPC的使用有纤溶作用，可以减少纤溶酶原激活物抑制剂1的生成，从而增加内源性纤溶活性，防止血液凝集使用IPC后还可以影响一氧化氮合成酶的活性，使内皮细胞释放NO，引起血管的扩张，促进血液的流动间歇充气加压(IPC)•是一种模仿“生理性足泵”的能有效预防深静脉血栓（DVT）等疾病的空气脉冲物理治疗仪。•通过脉冲气体在极短时间内快速冲击足底的方式，使肢体的静脉血获得类似行走状态下的一种脉冲性加速，从而大幅度提高血流速度。是一种模仿“生理性足泵”的能有效预防深静脉血栓（DVT）等疾病的空气脉冲物理治疗仪。•血流速度增加消除了血栓形成的三大诱因之一—血液瘀滞，预防深静脉血栓足底静脉泵•术前使用物理预防比DVT术后使用效果更好•术日晨穿着弹力袜，并于术中使用压力泵至术后下床活动•针对普外、妇产科、泌尿外科大手术，预防时间应持续至患者出院。•对于癌症手术治疗和有DVT病史的患者，出院后至少28d内仍应采取措施预防DVT。物理预防的时间•针对髋、膝关节置换术和髋关节修复术的骨科大手术患者，预防血栓形成的时间至少要持续10d•还有研究显示在髋关节置换术后的3个月内，DVT的发生率是逐渐升高的，所以针对DVT高危因素较多的髋关节置换患者，DVT的预防应持续3个月至骨组织完全愈合物理预防的时间•出现下肢局部皮肤炎症、破损、溃烂等•IPC和VFP需要外部的电源支持以充放气，限制了患者的活动范围，并且设备工作时会产生噪声，影响患者休息，患者的依从性和对治疗的满意度较低•GCS的使用要依据个人的腿型和粗细，需要制作个体化的长袜，并且长袜的穿戴不利于腿部皮肤的呼吸和排汗，降低了患者的舒适度。物理预防的并发症•间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等。•心衰、肺水肿注意事项•物理预防DVT的效果是肯定的，而且能有效降低患者住院花费，减轻患者的经济负担，促进患者的身心康复；•在静脉血栓发生风险很低、患者可以活动的情况下，一般需适当运动预防DVT；•当DVT的风险较高且患者没有出血的风险时，采用物理预防和抗凝药物联合预防；•对于高危出血患者，在出血的风险降低之前，应只采用物理预防，没有出血倾向后，再开始联合抗凝药物预防低分子肝素注射方法注射前解释药物的注射部位注射方法该药物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，让病人有心理准备。注射部位脐左右两侧5cm外（5~7cm）左右交替，有利药物吸收不易引起瘀斑皮下注射禁止肌肉注射注射方法1用1ml注射器，细针头2注射时提起局部皮肤使其成皱褶垂直进针3排气时避免药液从针尖溢出附于针头表面，防止进针后针尖携带的药液随穿刺点渗入皮下使穿刺处血管渗血导致淤斑。4注射完毕应适当延长按压时间药物预防禁忌证•近期活动性出血及凝血障碍•骨筋膜室综合征•严重头颅外伤或急性脊髓损伤•血小板低于20×109/L•肝素诱发血小板减少症（HIT）—禁用肝素和LMWH•孕妇禁用华法林绝对禁忌证药物预防禁忌证•既往颅内出血•既往胃肠道出血•急性颅内损害/肿物•血小板低于100×109/L•类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相对禁忌证七、DVT护理措施•1、绝对卧床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。•2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。溶栓护理——DVT护理措施•（1）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫5~10min。•（2）疗效观察。用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。•（3）并发症观察：严密观察有无牙龈出血、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。•（4）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。•（5）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）。谢谢