糖尿病患者药学监护

1糖尿病患者药学监护黄仲义2010.8.28北海会议幻灯片黄仲义简历1936年生，1957年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学院）。五十余年从事于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科终身名誉主任，上海市静安区中心医院国家药品临床研究机构办公室主任。上海复旦大学药学院客座教授，天津医科大学药学院客座教授，世界华人药师临床药学专题研讨会主席，上海药学会医院药学专业委员会顾问，上海药学会药物治疗专业委员会副主任委员，《中国新药与临床杂志》副主编，《中国药房》杂志主编，《中国药师》副主编，《长江流域医院用药分析系统》主编，以及其它多家杂志编委。五十余年来，在医院药学及临床药学积累了丰富经验。在国内首创了静脉配置中心及单剂量作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念。在抗生素的合理应用及临床药代动力学有很深的造诣。90年代初就享受国务院特殊津贴，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。参与《临床药理学》教材的编著，并主编《中国非处方药选用指南》一书。从80年初至今发表论文一百余篇，2001至今发表论文二十余篇。《家庭用药》杂志的“黄药师锦囊”专栏作家。3主要内容糖尿病患者药学监护计划主要内容药学监护的实践步骤与方法引言医院药学正面临着飞速发展与根本性变化。以药学监护为中心临床药学正在实践中逐步壮大。各种“监护计划”制定正是促进这一实践发展与增加临床药师临床技术有效办法与进入临床有效途径之一。[toshanpentheirskills]为此，我们从在我国发病率迅速增长，病患人数众多糖尿病着手制定其监护计划。糖尿病临床药学监护计划基础一个临床药师在制定与运用监护计划时需有下列扎实基础：•病理生理学知识•临床药理学和治疗学基础•临床实验室数据理解与判断•临床药动学知识•医学术语了解药学监护计划四大要素发现病员治疗中问题与健康监护需要确定药物治疗与相关治疗目标推荐治疗方案制定与执行监护计划监护计划流程与病员建立专业医疗关系阅读病历从其它医护人员得到一切资料会见病员从其他提供监护非专业人员处得到资料病情评估收集实验室资料收集与汇总病员资料（1）对现有药物治疗进行评价与发现问题（2）确定病者所需监护（3）建立药物治疗计划与确定治疗目的（4）建立治疗方案（5）建立对方案监护计划（6）评估治疗方案评估方案治疗结果如需要重复前进3－6各步骤建立良好合作专业医疗关系承担三员职责＊宣传员：讲解糖尿病相关知识＊教练员：辅导病员进行自我监护＊调剂员：为病员提供治疗所需单剂量药品明确目标与责任＊评估糖尿病患者病情发展程度与危险性＊使患者感觉良好与舒适＊设计有效整体策略以达到在介入监护初期就与患者建立良好合作专业医疗关系。收集与汇总病员资料（一）一般资料收集与评估收集病员一般资料诸如病史、病程、家属史、身高、体重、重要基本生命体征诸如血压、呼吸、心率等。按病员情况收集与该病员相关糖尿病并发症的相关资料，以预防与检测这些并发症发生及发展。按病员状态对病员进行分类管理。掌握重要生命体征和一些糖尿病相关体征检查操作技术。评价患者一般情况。收集与汇总病员资料（二）实验室资料收集与评估向患者说明需收集资料内容与解释这些资料临床意义，例如血糖测定、血脂测定、尿常规测定、糖尿病诊断标准等。向患者解释进行这些实验室数据测定要求与注意点。向患者说明这些测定结果正确性、可靠性及重复测定问题。掌握使用与维修各种家用血糖测定仪技术，向患者传授，并协助患者进行日常维护与检修。建立各种实验室数据汇总表，并对实验室数据进行总体评估。收集与汇总病员资料（三）制定系统资料文件为文件确定与选择治疗监护计划中所需各项要素。设计与制备各种资料汇总表。例如病员一般资料表、家属史表、各项生命体征表、各项实验室数据表、各系统功能体征表、当今药物治疗记录表、治疗计划表等。最终文件应易于观察、评估及更新（定期，即刻）。最终文件应有助于选择监护计划。收集与汇总病员资料（四）评估现行抗糖尿病药物治疗与相关药物治疗药学监护计划四大组成要素中首要点是发现治疗问题与健康监护需要，故应对现行药物治疗进行评估。评估内容＊药物选择正确性＊剂量与给药方案合适性＊有无不良反应事件（包括已有与潜在）＊有无相互作用存在（药－药，药－病，药－营，药－实验室检查）＊病员依从性与经济合理性及可承担性＊各种特殊人群适合性（妊娠，年龄等）＊生活质量改善程度达到目的＊指出当前治疗存在问题＊提出病员治疗需求药学监护计划（一）确立病者所需监护从对现行治疗评估中所列出问题来确立病者所需监护。–从整体考虑患者健康监护的需要。–与其他医务人员通力合作提供联合（整体）的治疗。–基本策略：应从下列三大方面考虑监护需要。＊发现与识别病者当前治疗中主要问题（包括显现的和潜在的）。＊缓解患者现有症状，防止疾病发展与改善提高生活质量。＊避免任何可能因治疗带来新问题。–主要方面：＊糖尿病治疗＊各种慢性，复杂性并发症治疗与预防，诸如脂代谢紊乱纠正，肾功能保护，血管性疾病预防与治疗，阻断神经病变发展。＊各种与前述慢性，复杂性并发症危险因素预防与纠正，诸如饮食、吸烟、运动等因素教育与辅导。＊药物治疗与非药物治疗合理安排。＊病员自我护理安排与教育，例如血糖自我监测，血压自行监控等。–按病员状态对病员所需健康监护进行分类确立治疗目标。药学监护计划（二）建立药物治疗计划与确定治疗目的基本考虑：从疾病特点进行考虑。＊纠正病生改变与恢复正常生理功能。＊从患者病生变化选择合适药物（不同作用机制药物选择）。＊是否有并发症存在。如有需一并考虑患者并发症的治疗药物。＊按病员疾病状态确定治疗目的各项指标。方法＊应用运用于各种目标的标准治疗指南，例如DCCT，UKPDS，我国指南等。药学监护计划（三）建立（设计）治疗方案内容＊药物治疗方案，包括糖代谢恢复及相关脂代谢紊乱治疗＊非药物治疗方案＊病员教育方案决定方案重要因素＊药物因素☆效应☆安全性☆经济学因素☆剂型与使用方案☆依从性＊病员因素☆年龄☆肝肾功能☆同患疾病☆过敏状态☆生活环境☆财政状态＊社会因素☆医保制度政策☆伦理☆治疗可行性方案设计＊人口特征＊病情特征＊药物治疗☆单一治疗：比较不同单一治疗效益/风险比☆联合治疗＊实现个体化治疗目标，考虑同存疾病影响与需要＊病员教育个体化药学监护计划（四）建立方案监护计划（一）目的＊追踪病程变化与进展＊推荐方案效应＊改善治疗方法＊设定监测参数：包括代谢控制，行为变化＊规定治疗终点＊建立监测制度与监测药学监护计划（四）建立方案监护计划（二）监测参数与方法＊监测参数选择的考虑因素☆药物特性☆治疗效应☆预期方案不良反应☆参数可行性☆经济成本☆治疗前后病员可能发生病生改变＊内容参数1、代谢控制：☆代谢控制情况：血糖控制程度HA1c，血压，脂代谢☆行为变化：依从性，自我血糖监测认知度与技术☆生活质量变化：应用糖尿病治疗质量满意度调查表☆并发症情况：包括低血糖高血糖变化及慢性并发症☆不良反应与药物相互作用发生情况2、相关治疗效应：☆行为变化：饮食与运动变化，健康状态☆遵守治疗计划程度期望终点值：包括血糖值（日间不同时间）HbA1c值。血压值、各项血脂值是否均达标决定监测制度与频度因素＊经济评估监护效益/成本与监护效益/风险二者评估值比较＊病员需要程度＊方案复杂度药学监护计划（五）评估监护计划结果主要包括四大方面–自建立监护计划起病员状态药物治疗非药物治疗所取得变化–所需监测参数完整性–有无需要外加监测要求–所期望目标有否达到，包括终点值和总体目标然而重复上述各项步骤，不断修正与改善计划提高治疗效应与安全性。19疾病治疗与药学监护糖尿病患者治疗过程中包括健康教育生活方式纠正药物治疗监察病程变化与发展以上各个过程中药师均应参与,特别是药物治疗过程药师更应发挥积极作用。20对象与目标对象：对糖尿病患者进行全面监护目标：–疾病治疗达标–药物治疗符合要求，高度有效与保证安全，病员易于接受21药师应有作用及时鉴别与发现患者了解患者病程指导患者正确、合理、安全应用治疗药物，提高依从性协助患者自我监测病程变化与发展及时认识与发现药物应用中问题，与团队中其它人员一起进行处理22药师工作形式与方法群体性–讲座–电话热线–网站个体性–咨询服务–个案处理书面性–宣传栏–单片宣传–书面征集与答复23药师工作内容糖尿病基本知识宣传与普及糖尿病治疗方法介绍糖尿病患者自我监测过程协助与监督24糖尿病基本知识宣传与普及（一）1什么是糖尿病？糖尿病是一种以血糖升高为特征的代谢性疾病，按病因分为四类，即Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病，其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病。2糖尿病的危害性？（1）患病率高（2）糖尿病并发症发生率高，造成组织器管毁损，具有致残致死性。（3）心理障碍（4）社会、家庭沉重的经济负担。25发病机制可归纳为由于遗传因素和环境因素的影响，导致胰岛β细胞胰岛素分泌缺陷及（或）周围组织胰岛素作用不足，使体内血糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱，就发生了糖尿病。Ⅰ型糖尿病是由于胰岛细胞自身不能合成和分泌胰岛素。Ⅱ型糖尿病从主要是胰岛素抵抗为主到以胰岛素分泌缺陷。4糖尿病有那些症状？3糖尿病如何发生？典型症状是“三多一少”，即多尿、多饮、多食、体重减轻，或无症状，在健康体检时发现，或因糖尿病并发症出现症状，或因诊治其他疾病发现糖尿病糖尿病基本知识宣传与普及（二）26可分为急性和慢性二种并发症：急性，有昏迷和感染，发病急，病情变化快，不及时治疗和抢救，常常是致命的慢性，是血管病变和神经损伤，引起眼、肾、神经、心脑血管损伤，最终发生失明、下肢坏疽，尿毒症、脑梗死或心肌梗塞，甚至危及生命。5糖尿病并发症6糖尿病预后糖尿病是需要终身治疗的慢性疾病，死亡率高、致残率高，至今尚无根治方法。虽不能根治，但完全可以得到满意的控制，若坚持早期治疗，正规治疗，长期治疗，控制好血糖、血压、血脂、体重，就可以延缓并发症的发生。糖尿病基本知识宣传与普及（三）27饮食控制运动治疗药物治疗心理治疗糖尿病治疗方法介绍（一）28糖尿病人的饮食控制（1）控制总热量的均衡饮食（2）戒烟、限酒（3）低盐限油、少吃多餐，不限制饮水。（4）多吃新鲜蔬菜（5）饮食治疗应个体化（6）吃饭时间尽量固定糖尿病治疗方法介绍（二）29糖尿病的运动治疗教育糖尿病人要适量、经常性和个体化的运动，对于控制血糖是非常重要和必要的。运动可增强胰岛素作用，纠正异常血脂，降低血压，可使心肺功能得到锻炼，可减肥临床药师应和医生一起，帮助患者制定个体化运动计划，运动方式可以多种多样，如快走、慢跑、球类、自行车、跳舞等，年轻人可以游泳、踢足球，对于老年人，散步是非常适合的运动方式。以步代车、少坐电梯，爬几层楼，都可达到锻炼目的。糖尿病治疗方法介绍（三）30首先运动前应到医院做一次全面检查，与医务人员讨论适合什么运动，运动中注意什么。要让所有接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗的患者知道，中等强度的运动可在运动中和运动后降低血糖，增加发生低血糖的危险性，应注意根据运动前后血糖调整药物剂量运动定时定量，运动时间最好相对固定选择合适的运动鞋和袜，防止磨脚。运动时最好和其他人一起，让他们知道你是糖尿病人，随身携带糖果、饼干，出现低血糖先兆时，应立即服用。或随身携带糖尿病人卡，卡片上应包括姓名、年龄、住址、电话，出现意外如何处理。运动治疗的安全性糖尿病治疗方法介绍（四）31糖尿病的药物治疗药物种类各类药物药理作用特点药物剂量服药时间胰岛素治疗对症用药个体化用药联合用药不良反应及注意事项药物相互作用特别注意中西药复方制剂糖尿病治疗方法介绍（五）32口服降糖药种类及主要产品:①促进胰岛素分泌的药物如磺脲类：格列本脲(优降糖)、格列吡嗪(美吡达，优哒灵、瑞易宁)；苯甲酸类（格列奈类），如瑞格列奈(诺和龙、孚来迪)、那格列奈(唐力)。②非促进胰岛素分泌的药物如双胍类(二甲双胍、格华止、迪化糖锭美迪康等)；葡萄糖苷酶抑制剂(拜唐苹、卡博平、倍欣)。③胰岛素增敏剂:噻唑烷二酮类，