糖尿病用药的观察及护理

喻湘糖尿病用药的观察及护理主要内容一.糖尿病的基础知识二.常见用药及护理糖尿病在全世界广泛蔓延我国已成为“世界第一”糖尿病大国•目前我国糖尿病患病率达到9.7%，糖尿病患者已超过9200万•我国糖尿病前期患者人数多达1.48亿0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%2.5%19945.50%200220119.7%未来还会有多少人发展为糖尿病？•全球糖尿病人年增长率平均为10%•目前每天新增病例3000人1•50岁以上是发病高峰年龄•目前糖尿病发病有年轻化倾向什么是糖尿病？糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身代谢性疾病。主要是因胰腺不能正常产生胰岛素或身体不能正常利用胰岛素（胰岛素抵抗），导致血糖高于正常的一种综合征。1型糖尿病多见于儿童2型糖尿病多见于中老年妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病1型糖尿病特点青少年多见发病较急，症状明显容易发生急性酮症酸中毒多为免疫介导发生口服药治疗无效需终身胰岛素治疗2型糖尿病的特点成年人多见，但目前有年轻化趋势起病缓慢，症状常不明显多为遗传因素加不良生活方式引起初期口服药治疗有效“三多一少”其它表现糖尿病的临床表现2型糖尿病发病隐蔽，早期多无明显症状。什么人容易患2型糖尿病？我国2型糖尿病患者的特点胰岛B细胞功能较差,进餐初期胰岛素分泌缺陷更明显血糖代谢异常分布以餐后血糖升高为主饮食结构以碳水化合物为主肥胖什么是糖尿病前期？•糖尿病前期指血糖检测结果偏高，但尚未达到糖尿病诊断标准的人群。包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量减低（IGT）诊断为糖尿病前期—胰岛功能已有损伤AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258细胞功能(%)020406080100-12-10-8-6-4-20246诊断后年数•当患者被诊断为2型糖尿病时其胰岛β细胞分泌功能已损失过半,且随着病程延长而继续下降。诊断为糖尿病长期高血糖引发各种并发症并发症发展至严重阶段，可导致死亡！糖尿病慢性并发症——无声的杀手•糖尿病患者患心脏病和脑血管病的危险度比非糖尿病患者高4倍•高血压患者如伴有糖尿病，死亡率比不伴有糖尿病患者高7倍•终末期肾衰患者中糖尿病肾病占40%糖尿病患者低位截肢的危险度比非糖尿比非糖尿病患者高40%KingH,etal.DiabetesCare1998,21:1414-1431国际糖尿病联盟（IDF）向人们呼吁：重视糖尿病，刻不容缓！糖尿病如何治疗？目前的医学水平无法完全治愈糖尿病治疗原则：严格控制血糖水平达标保护胰岛β细胞功能预防并延缓并发症的发生发展二常见用药及护理1型DM:•用INS治疗2型DM:•1.应全面防治心血管多重危险因素•2.强调早期治疗•3.全方位治疗：降糖、降压、调脂、抗凝、增敏•4.综合治疗：教育、饮食、运动、药物、监测•5.个体化原则2型DM:1型DM:治疗原则常见的用药：口服降糖药和胰岛素磺脲类：适用于II型糖尿病，消瘦的患者双胍类：适用于II型、肥胖的患者苯甲酸衍生物（非磺脲类胰岛素促泌剂）：适应于基础血糖正常的患者α－糖苷酶抑制剂：适用于饭后血糖高噻唑烷二酮类（格列酮类）：适合肥胖患者其他第二代格列本脲(优降糖、Glibenclamide、Glyburide)格列齐特(达美康、Gliclazide、Diamicron)格列吡嗪(美吡达、Glipizide、Minidiab)格列吡嗪控释片(瑞易宁、GlipizideXL)格列波脲(克糖利、Glibornuride、Glutril)格列喹酮(糖肾平、糖适平、Gliquidone、Glurenorm)第三代格列美脲(亚莫里、Glimepiride、Amaryl)（一）、磺脲类常用药物（一）、磺脲类1、促进胰岛β细胞释放胰岛素；2、增强周围组织对胰岛素的敏感性，促进肌肉等周围组织对葡萄糖的摄取和利用；3、促进肝糖原合成，减少肝糖的产生；4、降低血小板的粘附与聚集，增加纤维蛋白的溶解，调节脂代谢，改善动脉硬化和微血管病变。作用机理一般，用黄脲类的药只用其中的一种，不可能用两种同样的黄脲类的药用在一个人身上，而且开始用药都是用小量的开始，因为黄脲类的药能够刺激胰岛分泌胰岛素，胰岛素分泌多了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以开始小量，然后监测血糖，控制要是不理想，慢慢加量，所以这是黄脲类的用药是这样一个用药原则，黄脲类用药一般是在饭前半小时用药，适合于不胖的人用。磺脲类适用于II型糖尿病，不胖的患者23⑴经饮食和运动治疗，血糖控制仍不好的患者。⑵有一定胰岛素分泌的2型糖尿病患者。因为对于已经没有胰岛素分泌能力的1型糖尿病患者来说，磺脲类药几乎没什么作用。⑶体重正常或者偏轻的患者。（一）、磺脲类适合服用磺脲类降糖药治疗的患者应具备以下条件：不适合于以下情况：1．1型糖尿病。2．妊娠及哺乳期。3．严重肝、肾功能不全。轻度肾功能不全只能使用糖适平、诺和龙，不能使用其他磺脲类降糖药。4．糖尿病病人发生严重感染、急性心肌梗死、严重创伤及手术期间。5．糖尿病发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷期间。6．已出现严重的糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变，或糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变进展迅速时应采用胰岛素治疗，严格控制血糖。肥胖的2型糖尿病病人服用磺脲类降糖药物，可能使体重进一步增加，一般首选双胍类降糖药或糖苷酶抑制剂。24（一）、磺脲类⑴低血糖症。这是磺脲类降糖药最重要，也是最危险的一种副作用。任何一种磺脲类降糖药都有可能引起低血糖症，作用越强引起低血糖的可能性就越大。从降糖的角度来说作用强者是好药，但从引起低血糖的角度来看，它又不那么好了。⑵体重增加。磺脲类降糖药使用后，胰岛素分泌量增加，糖分就能得到比较充分的利用，在血糖下降的同时，如不注意饮食调节和适当的运动，可能使患者的体重增加。⑶其他问题。如消化道反应、皮肤过敏反应、血细胞减少、头晕、视力模糊、身体平衡功能发生障碍等神经系统反应，但均不常见。副作用25（一）、磺脲类1．病人用药时应遵医嘱，注意饮食，运动和用药时间。2．治疗中应注意早期出现的低血糖症状，如头痛、兴奋、失眠、震颤和大量出汗，以便及时采取措施，严重者应静脉滴注葡萄糖液，对有创伤、术后，感染或发热病人应给与胰岛素维持正常血糖代谢。3．避免饮酒，以免引起类戒断反应。注意事项（二）、双胍类常用药物（二）、双胍类1.促进外周组织利用葡萄糖2.抑制葡萄糖异生3.降低肠道葡萄糖吸收4.改善胰岛素敏感性5.降低血脂,抑制血小板集聚作用机理双胍类药主要不刺激胰岛素分泌，它的作用主要是让身体里面的胰岛素在细胞水平的利用上能够提高，所以双胍类药不会引起低血糖。双胍类的用药由于它对胃肠道有点刺激，所以刚开始用药的时候，一般主张一顿饭吃一半，把药送进去，这样做减少对胃的刺激，或者吃饭了以后立马把药吃进去。双胍类适用于II型、肥胖的患者28（二）、双胍类（１）伴有肝肾功能损害、慢性胃肠病、消瘦及有黄疸病的人（２）孕期及产后的女性糖尿病患者（３）服用双胍类药物后，有严重恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状者（４）有严重并发症（如酮症酸中毒、高渗昏迷等）的糖尿病患者（５）嗜酒及长期服用西米替丁的患者。有以下病症的糖尿病患者，应禁用双胍类降糖药：29（二）、双胍类⑴经饮食控制和体育锻炼，血糖仍未降到满意水平者。⑵肥胖的高血糖患者。因为这类患者服用这类药物不会使体重进一步增加，而且还有点减低体重的功效，有人甚至认为双胍类降糖药可用于糖耐量损害者及肥胖的治疗。⑶可以与磺脲类降糖药、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑二酮类和胰岛素合用，加强降糖力度。同时可以加用双胍类降糖药以减少胰岛素的用量。⑷年龄不太大、肝肾功能问题不大，而且没有发生酮症危险的患者。四种情况可放心使用30（二）、双胍类⑴乳酸性酸中毒。双胍类降糖药，尤其是降糖灵的最严重的副作用就是乳酸性酸中毒。当降糖灵的剂量大于每日150毫克时，就会使体内乳酸的生成量有所增加。老年人，或者年龄虽然不太大，但心血管、肺、肝、肾有问题的糖尿病病患者，由于体内缺氧，乳酸的生成增多，而其代谢、清除发生障碍，容易发生乳酸性酸中毒，这类患者如服用较大量的降糖灵，发生乳酸性酸中毒的危险性就明显增大。⑵消化道反应。表现为食欲下降、恶心、呕吐、口干、口苦、腹胀、腹泻等，降糖灵引起胃肠道症状的可能性比二甲双胍大，其程度也比二甲双胍严重。⑶肝、肾损害。对于肝功能不正常，转氨酶升高的糖尿病患者，或是肾功能不好，尿蛋白持续阳性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆积、升高的患者，双胍类降糖药有使肝、肾功能进一步变坏的危险，最好不用。⑷加重酮症酸中毒。降糖灵能促进酮体的生成，所以有酮症酸中毒或酮症酸中毒倾向的糖尿病患者不宜用之。四大副作用（三）、非磺脲类促胰岛素分泌剂通过与胰岛ß细胞膜上的特异性受体结合来促进胰岛细胞膜上ATP敏感性K+通道关闭，抑制K+从ß细胞外流，使细胞膜去极化，从而开放电压依赖的Ca²+通道，使细胞外Ca²+进入胞内,促进储存的胰岛素分泌。代表药：瑞格列奈(诺和龙、Repaglinide、Novonorm)那格列奈（唐力，Nataglinide）作用机理•起效快,服药后立即可以进餐,在餐后1小时血糖高峰时,刺激分泌的胰岛素也同时达到高峰,能有效地控制餐后高血糖。而且,该药作用时间短,当餐后2小时血糖下降后,该药的作用已基本消失,此时胰岛素分泌的量也相应减少,这就避免了下餐前低血糖。服药剂量:从小剂量(每天1片)开始试用,根据血糖监测情况逐渐加量至血糖正常。作为餐时血糖调节剂，能快速短效促胰岛素分泌，使血中胰岛素水平不会太高，适合餐后血糖高者。有瑞格列奈和那格列奈两种。适应于基础血糖正常的患者经饮食、运动治疗未能达标的2型糖尿病，特别是对餐后高血糖者效更佳。（三）、非磺脲类促胰岛素分泌剂适应症副作用偶见低血糖反应,肝功损害及过敏性皮疹此类药物适用于２型糖尿病患者。但下列患者禁用：（１）并发糖尿病酮症酸中毒的患者；（２）１型糖尿病患者；（３）伴有肝肾功能严重受损的糖尿病患者；（４）处于孕期或哺乳期的女性（四）、a-糖苷酶抑制剂该药几乎不被吸收入血，在肠道内发挥作用，抑制小肠上皮细胞表面的a-糖苷酶，延缓碳水化合物的分解和吸收，降低餐后血糖幅度，使餐后血糖曲线比较低平。长期应用减轻葡萄糖毒性，改善胰岛素的敏感性，也有助降低空腹血糖。尤其适用以碳水化合物为主饮食者。代表药：拜糖平（阿卡波糖）作用机制延缓糖的吸收3210消化/吸收十二指肠空肠回肠加用拜唐苹后未用拜唐苹（四）、a-糖苷酶抑制剂1、单独使用适用于餐后血糖升高为主的糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。2、可与磺脲类、双胍类、胰岛素增敏剂或胰岛素合用治疗1型或2型糖尿病。3、早期糖尿病患者的低血糖治疗。4、防止IGT发展为糖尿病。（四）、a-糖苷酶抑制剂适应症（１）１８岁以下的糖尿病患者。（２）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者。（３）有肝、肾功能损害的糖尿病患者。（４）伴有酮症酸中毒或重症感染的糖尿病患者。a-糖苷酶抑制剂适用于１型、２型的糖尿病患者。下列糖尿病患者不宜使用：37（五）、噻唑烷二酮类（格列酮类）1.罗格列酮（文迪雅）作用特点是：提高机体组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素β细胞的功能。还可降低病人体内总胆固醇和甘油三酯的浓度，起到防治糖尿病并发症的作用。老年人和伴有肾功能不全的糖尿病患者也可选用此药。2.吡格列酮（曲格列酮）（艾汀）是作用最强的胰岛素增敏剂。它可以使人体内的胰岛素得以充分的利用。它还能显著降低病人血浆中游离脂肪酸的浓度。而游离脂肪酸对胰岛β细胞具有脂毒性。故有保护胰岛β细胞的作用。临床研究证明，曲格列酮可以明显改善肥胖患者及糖耐量减低患者机体组织对胰岛素的敏感性，从而延缓或防止其向２型糖尿病转变。代表药：38为胰岛素增敏剂，作用于细胞核受体，调节细胞的基因表达，从而改善肝、脂肪细胞的胰岛素抵抗。其副作用有肝损害、水肿、肥胖。胰岛素是帮助我们降血糖的一个很重要的激素。而II型糖尿病的病人胰岛素不太起作用，用这个增敏剂就可以使得胰岛素的敏感性增加