VTE防治和ACCP9th规范

VTE预防/治疗/ACCP9th指南解读北京协和医院血管外科刘暴认识静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE)VTE是多因素参与的常见病、多发病和高死亡率疾病：指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍VTE=PE+DVT肺血栓栓塞症（Pulmonarythromboembolisb,PE）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT），以下肢深静脉血栓最为常见，约占深静脉血栓的90%以上PE和DVT为同一疾病在不同部位的不同临床表现DVT带来的危害几乎所有的PE血栓均来源于肢体的DVT未经治疗的近端DVT1/3至2/3的患者可发生临床PE另外1/3的患者可发生亚临床PE在数天至数周内，未经治疗的PE可复发血栓后综合征(10-30%的DVT)与血栓形成相关的慢性静脉功能受损所致疼痛、水肿、皮肤变色和溃疡JackHirsh,JohnHoak.ManagementofDeepVeinThrombosisandPulmonaryEmbolism.Circulation.1996;93:2212-2245流行病学资料★DVT&PE是严重威胁人类健康的疾病•近期资料统计DVT在美国年发生率为145/100，000。美国每年有75万-90万的PE患者；因PE而死亡的人数为12万-15万；而部分的PE患者最终发展为肺动脉高压。•DVT除50%发生PE，大多数还可发展为深静脉血栓后遗症(PTS)。•亚洲DVT发生率与美国无明显差异，但预防工作远远不足。•根据流行病学研究调查发现，脑卒中，骨科，创伤，偏瘫患者容易发生DVT。•住院病人中PE发生率比一般人群高10倍。总体发病率：骨科手术：骨科膝关节术DVT发生率可高达57%-84%；髋关节手术为64.3%；外科手术：普通外科手术DVT发生率为19%；选择性神经外科为24%；脑卒中或偏瘫患者：脑卒中患者中DVT总发生率为21.7%；另外偏瘫患者中DVT发生率53%；特别是在截瘫患者中高达89%。创伤患者：中重度创伤病人DVT发病率为65%，而PE发生率20.3%。流行病学资料高危人群发病率住院病人DVT检出率外科内科疾病方法DVT发生率疾病方法DVT发生率创伤髋部骨折V40-49%胫骨骨折V45%多处外伤V35%外科手术全腹LS/V3-51%脾切除术LS6%胸廓手术LS20-45%妇科手术LS7-45%前列腺切除（开放）LS29-51%（闭式）LS7-10%脑外科LS29-43%半月板切除V8%膝部手术V17-57%膝置换术V84%髋置换术V30-65%产后LS/V1-3%心肌梗塞LS10-38%经静脉起搏LS25%偏瘫LS/V33-53%截瘫LS/V59-89%重症监护LS13-29%1CohenAT.Presentedatthe5thAnnualCongressoftheEuropeanFederationofInternalMedicine;2005.2Eurostatstatisticsonhealthandsafety2001.Availablefrom:所致死亡－－怵目惊心VTE所导致的死亡例数:543,4541VTE所致死亡超过了以下原因所致死亡的总数:–AIDS5,8602–乳腺癌86,8312–前列腺癌63,6362–交通事故53,5992深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）是同一疾病的不同的发展阶段--(VTE)。肺栓塞（PE）的发生与DVT密切相关。90%的PE患者来源于下肢深静脉血栓（DVT），几乎50%的DVT患者发生PE；在所有PE患者中10%为致死性PE；美国每年有超过25万患者罹患急性DVT，5万患者罹患PE。目前在美国，PE在急性心血管疾病死因中排第3位，是猝死率极高的疾病。DVT与PE的关系1930s—普通肝素1940s—华法林1980s—低分子肝素1990s—注射用直接凝血酶抑制剂抗凝药物的发展之路阿加曲班水蛭素比伐卢定2002年—戊糖类间接Xa因子抑制剂2008年—口服直接凝血酶抑制剂2008年—口服直接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠达比加群酯阿哌沙班利伐沙班普遍性指南预防＋诊断＋治疗ACCP5－2000ACCP6－2001ACCP7－2004ACCP8－2008AAFP2007SIGN－2010ACCP－2012预防NICE46－2007NICE92－2010NHMRC－2009KPHI2009专题性指南血栓预防指南ASSO2007（骨科）相关专业的治疗指南ASCO2007（肿瘤）NCCN2009（肿瘤）RCOG2010（妇科内分泌）CHR2006（妊娠）CEM2009（急诊）血栓治疗中的指南BJH2006（肝素）NHSQIS2009（华法林）有关滤器使用的指南CIRSE2006ACR-SIR2010历时4年—血栓栓塞性疾病最权威指南更新2008年ACCP-82012年2月公布ACCP-9Chest杂志2月supplement内容多达近900页迄今为止预防、治疗及长期管理血栓栓塞性疾病最全面的建议8thEdition9thEditionSchunemann,H.J.etal.Chest2008;133:113S-122S指南制定的方法学AT9的创新—处理利益冲突DVT/PE原因诊断预防/治疗静脉淤积高凝状态静脉损伤症状体征DVT/PE的辅助检查一般措施机械措施遗传性获得性DUS/CTV/静脉造影血气D-DimerVT/VQCTA/CTPA肺动脉造影术中－头低脚高位15°术后－足背屈运动压力治疗泵药物预防血栓危险因素的评估－ACCP11%24%36%50%100%0%20%40%60%80%100%12345发生DVT的患者比例*(%)危险因素增加，DVT发生风险随之增高*经客观检查证实.DVT,深静脉血栓栓塞.AndersonFAJretal.Circulation.2003;107:I-9-I-16.VTE的发生风险普外科、胸科、血管外科手术患者普外科人群，包括胃肠、泌尿外科、血管外科、乳腺外、甲状腺手术AT9VTE风险分层Rogers评分症状性VTE的风险,%Caprini评分症状性VTE的风险,%预计的VTE发生率,%非常低70.1000.5低危7-100.41-20.71.5中危101.53-41.03.0高危NANA》51.96.0VTE预防-ACCP9thguidelineVTErisk药物预防证据等级物理预防证据等级备注极低危NO1BNO2C早期下床活动低危NOYES,尤其IPC2C物理预防优于药物预防中危LDUH2BYES,尤其IPC2C3/7的作者认为应给予LMWH1B类更强推荐且非出血高危人群LMWH2B中危YES,尤其IPC2C物理预防优于药物预防且伴出血高危风险高危LDUH1B在药物预防基础上应加用ES或IPC2C且非出血高危人群LMWH1B高危直到出血风险消失，再开始药物YES,尤其IPC2C物理预防优于药物预防且为出血高危人群美国胸科医师协会(ACCP)抗凝抗栓指南第9版(2012年2月)手术类型VTE风险推荐方案普外科、腹部—骨盆手术极低危(0.5%；Rogersscore7，Capriniscore0)早期下床活动，不需药物预防（1B）或机械预防（2C）低危(~1.5%；Rogersscore7~10，Capriniscore1~2)IPC机械预防（2C）中危(~3%；Rogersscore10，Capriniscore3~4)无大出血风险LMWH（2B）LDUH（2B）IPC机械预防（2C）中危(~3%；Rogersscore10，Capriniscore3~4)有大出血风险IPC机械预防（2C）手术类型VTE风险推荐方案普外科、腹部—骨盆手术高危(~6%；Capriniscore≥5)无大出血风险LMWH（1B）LDUH（1B）建议药物预防基础上加用ES或IPC机械预防（2C）高危(~6%；Capriniscore≥5)无大出血风险的肿瘤患者LMWH延长时间（4周）（1B）高危(~6%；Capriniscore≥5)有大出血风险IPC机械预防直至出血风险降低，再启动药物预防（2C）高危(~6%；Capriniscore≥5)无大出血风险，但有肝素类药物使用禁忌症低剂量阿司匹林（2C）磺达肝癸钠（2C）IPC机械预防（2C）手术类型VTE风险推荐方案心脏手术术后情况不复杂合理使用IPC（2C）因一个或多个非出血并发症导致住院时间延长IPC机械预防基础上加用LMWH或LDUH（2C）开胸手术中危，无围术期大出血风险LMWH（2B）LDUH（2B）建议药物预防基础上加用IPC机械预防（2C）高危，无围术期大出血风险LMWH（1B）LDUH（1B）建议药物预防基础上加用ES或IPC机械预防（2C）存在大出血风险合理使用IPC机械预防直至出血风险降低，再启动药物预防（2C）手术类型VTE风险推荐方案开颅手术IPC机械预防（2C）极高危（如因恶性肿瘤行开颅术）一旦止血/出血风险降低，就应立即在IPC机械预防基础上加用药物预防脊柱手术IPC机械预防（2C）高危一旦止血/出血风险降低，就应立即在IPC机械预防基础上加用药物预防外伤LMWH（2B）LDUH（2B）IPC机械预防（2C）高危（如急性脊髓损伤、脑损伤和脊柱外伤）如无下肢损伤导致的机械预防禁忌证，建议药物预防基础上加用机械预防（2C）有肝素类药物禁忌症但无下肢损伤导致的IPC使用禁忌症IPC机械预防（2C）如出血风险降低或肝素类禁忌解除，建议加用LMWH或LDUH预防（2C）ACCP9骨科大手术后VTE预防THA或TKAHFS抗凝(1B)低分子肝素磺达肝癸钠低剂量普通肝素达比加群阿哌沙班利伐沙班调整剂量的VK拮抗剂低分子肝素磺达肝癸钠低剂量普通肝素调整剂量的VK拮抗剂抗血小板(1B)阿司匹林阿司匹林机械(1C)IPCDIPCD注:THA=全髋关节置换术;TKA=全膝关节置换术;HFS=髋部骨折术ACCP9（2012年）指南推荐的抗凝药物注射剂型：低分子肝素（LMWH）普通肝素（UFH）磺达肝癸钠口服剂型：达比加群、阿哌沙班、利伐沙班、华法林、阿司匹林25术后VTE的预防预防与未预防VTE的结果对比未预防（%）预防（%）危险因素近端DVT致死性PE近端DVT致死性PE髋置换术20-302-450.1-0.2膝置换术20-302-450.1-0.2髋部骨折25-352-4100.2-0.4大的创伤200.5-1.010〈0.1腹部或盆腔癌症手术200.5-1.010〈0.1冠脉搭桥术5-70.5〈1〈0.1内科制动病人年龄≥40岁5〈0.5〈1〈0.1VTE的治疗临床高度怀疑急性VTE的治疗•推荐在等待确诊前应用LMWH(Grade2C).临床非高度怀疑急性VTE的治疗•推荐在24h内确诊，不常规应用LMWH(Grade2C).孤立性远端DVT的抗凝治疗•孤立性远端DVT无严重症状和延迟风险因素，建议2周内密切监测深静脉，可暂不抗凝。(Grade2C)•孤立性远端DVT伴严重症状和延迟风险因素，建议抗凝。(Grade2C)VTE治疗－ACCP9thguideline•下肢急性DVT、PE，建议LMWH或磺达肝葵纳，优于静注UFH（2C）或皮下UFH（LMWH为2B，磺达肝葵纳为2C）•推荐治疗VTE时UFH初始剂量80u/kg体重，对于心脏或脑卒中UFH的初始剂量70u/kg体重VTE治疗－ACCP9thguideline临床高度怀疑急性DVT、PE者，在等待诊断结果时，推荐应用LMWH、磺达肝葵纳抗凝治疗。（2C）临床中度怀疑急性DVT、PE者，如果诊断结果需在4个小时以上得到，推荐马上应用LMWH、磺达肝葵纳抗凝治疗。（2C）临床轻度怀疑急性DVT、PE者，如果诊断可