第十二章 医疗社会保障

社会保障概论（第四版）21世纪劳动与社会保障系列教材社会保障概论（第四版）主编：孙光德董克用副主编：唐昭“丈夫拒签孕妇致死”事件讨论事件是怎样发生的？夫妻二人的背景信息如何?孕妇究竟为什么会致死？这一事件透视出医保中的哪些问题？第十二章医疗社会保障22社会保障概论（第四版）21世纪劳动与社会保障系列教材医疗社会保障的支付方式4国际医疗保障制度改革趋势5医疗社会保障筹资机制2医疗社会保障概述1医疗社会保障的给付项目3中国医疗保障制度及其改革发展6医疗社会保险的定义、特征及其产生发展的历史过程医疗社会保险的筹资、给付项目、支付方式及费用分担方式当前国际医疗社会保险制度改革的趋势我国城镇医疗保险制度的现状、问题及改革的情况我国农村医疗保障的历史沿革和新型合作医疗制度的建立我国建立城乡医疗救助制度的探索本章学习重点社会保障概论（第四版）21世纪劳动与社会保障系列教材第十二章医疗社会保障社会保障概论（第四版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.1医疗社会保障概述12.1.1医疗社会保险的定义和特点医疗社会保险是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。定义具有普遍性，其覆盖对象应是全体公民医疗社会保险涉及面广，更具复杂性短期性、经常性的保险受益多少与缴费多少无关风险事故的高发性费用支出的难以控制性特点社会保障概论（第四版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.1医疗社会保障概述12.1.2医疗社会保险的产生和发展1234•民间保险逐渐在欧洲发展起来•自愿的民间保险逐渐转向社会保险•《医疗服务建议》进一步明确了医疗社会保险的基本原则•医疗社会保险制度在亚非拉等发展中国家也受到重视18世纪末19世纪初19世纪末20世纪初1944年第二次世界大战结束后社会保障概论（第四版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.2医疗社会保险筹资机制12.2.1筹资原则以收定支、收支平衡、略有节余费率调整灵活，易于操作；有助于保险费随物价或收入的波动而调整，可以避免货币贬值的风险；通过收入调节与再分配，在一定程度上有助于体现社会保险的共济性与福利性。优点社会保障概论（第四版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.2医疗社会保险筹资机制12.2.2筹资来源1被保险人个人缴纳的保险费2被保险人所在单位（雇主）缴纳的保险费3政府资助以及其他方面的收入社会保障概论（第四版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.2医疗社会保险筹资机制12.2.3筹资方式固定保险费金额1与工资挂钩（按工资的百分比缴纳）2与收入挂钩（按个人收入的百分比缴纳，不仅仅是工资）3按区域缴纳（按各区域卫生基本设施的条件，确定几种保险费级别）4社会保障概论（第四版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.2医疗社会保险筹资机制12.2.3筹资方式医疗社会保险缴费率（CR）的计算公式为：CR=支付待遇+管理费+必要节余储备金被保险人工资总额社会保障概论（第四版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.3医疗社会保险的给付项目12.3.1医疗社会保险的给付原则•以收定支、收支平衡原则•权利与义务对等原则基本原则•按时、足额、合理偿付原则社会保障概论（第四版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.3医疗社会保险的给付项目12.3.2医疗社会保险的给付项目及其发展趋势一般医疗服务牙科保健精神卫生预防保健药品项目社会保障概论（第四版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.3医疗社会保险的给付项目12.3.2医疗社会保险的给付项目及其发展趋势医疗给付项目从过去单纯的治疗性服务向包括预防、康复在内的综合性医疗服务发展，日益成为广义的健康保险，而不仅仅是医疗服务的保险。在发展中国家，由于卫生资源的缺乏，医疗社会保险给付将“初级医疗保健”或“一揽子基本医疗服务”作为核心项目。医疗社会保险给付对药物的范围加强限制。发展趋势社会保障概论（第四版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.4医疗社会保险的支付方式12.4.1支付的地位与作用医疗社会保险费用的支付（medicalpayment）也称为医疗保险费用偿付或结算，是指医疗社会保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们接受医疗服务所花去的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。定义社会保障概论（第四版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.4医疗社会保险的支付方式12.4.1支付的地位与作用一方面改变了传统医疗服务中医生和病人之间的直接交换关系，形成了医疗服务提供者、患者和保险机构（第三方付费人）之间的三角关系。对医疗保险者和医疗服务提供者之间的经济关系起着调节作用社会保障概论（第四版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.4医疗社会保险的支付方式12.4.2支付方式分类按服务项目付费按人头定额付费总额预算定额付费按病种付费工资制“以资源为基础的相对价值标准”支付制第三方支付方式一、两定点三目录1.定点医院和定点药店2.药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准目录二、逐级转诊三、医疗保险支付方式1.含义医疗保险支付方式就是医保机构对医院的结算方法，分为“事先付费”和“事后付费”。后付制：按服务项目付费：-概念：医疗保险机构在保险期末按医疗服务项目和服务量向医疗机构支付费用-长处：实际操作方便-短处：过度服务，造成医疗浪费预付制：医疗保险机构在保险期刚开始就预先支付全部费用，不管以后到底实际发生了多少费用，都由医院承担1、按人头付费：-概念：指医疗机构按合同规定的时间（如1年），根据接受服务的被保险人人数和规定的收费标准，预先支付医疗服务费用的支付方式-特点：一定时期、一定人数的医疗费用包干制2、总额预算制-指医疗机构通过对服务地区的人口密度、人口死亡率、医院的规模、服务数量和质量、设备设施情况等因素进行综合考察和测算后，按照医院协商确定的年度预算总额支付医疗费用的方式长处：成本制约机制产生，有利于卫生资源的合理利用短处：医疗机构可能减少服务或降低服务质量3、按病种付费-根据疾病种类以及相应的最恰当治疗措施进行分类组合，以此为基础计算出各种组合医疗费用的支付标准，并且通过定额预付方式支付给医疗机构医疗费用长处：激励医院为获得利润主动降低成本，缩短平均住院日，控制医疗费用的上升短处：分类系统要准确、恰当；管理成本提高四、医疗保险制度结构1.覆盖范围：决定于一国的经济发展水平和文化传统2.资金筹集：（1）资金来源：政府、个人和雇主（政府负担、政府和个人共同负担、雇主和个人共同负担）（2）筹资方式：固定额和确定费率3.资格条件：（1）参保和缴费（2）符合“两定点三目录”和“逐级转诊”规定4.待遇支付和待遇水平（1）起付线：起付线越低，待遇水平越好；起付线越高，患者负担越重。（2）封顶线：（3）费用共担第三节中国医疗保险制度城镇职工基本医疗保险（1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》）城镇居民基本医疗保险（2007年《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》）新型农村合作医疗制度（2003年《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》）社会保障概论（第四版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.4医疗社会保险的支付方式12.4.2支付方式分类1234扣除保险定额自付共付保险限额保险需求支付方式社会保障概论（第四版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.5国际医疗保险制度改革趋势123•从后付制转向预付制•集服务提供和筹资为一体的“管理式保健”兴起•储蓄型医疗保险制度独树一帜社会保障概论（第四版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.6中国医疗保障制度及其改革发展12.6.1改革的背景与初步探索第一阶段，1981年至1985年8月，主要是坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。第二阶段，1985年9月至1989年3月，主要是基本医疗保险费由政府、单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。第三阶段，1989年至1994年，在试行大病统筹意见的基础上开始进行以社会统筹与个人账户相结合为特点的城镇职工医疗保险制度改革试点。社会保障概论（第四版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.6中国医疗保障制度及其改革发展12.6.2城镇职工医疗保险制度改革城镇职工基本医疗保险制度：•贯彻“低水平、广覆盖”方针•基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制•完善社会统筹和个人账户相结合的制度•合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理•加强医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平，确定基本医疗服务的范围和标准•特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度相衔接社会保障概论（第四版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.6中国医疗保障制度及其改革发展12.6.2城镇职工医疗保险制度改革公务员医疗补助与企业补充医疗保险国务院办公厅于2000年5月转发了劳动保障部、财政部《关于实行国家公务员医疗补助的意见》企业补充医疗保险在实践中，各地还纷纷建立了由政府举办的“大额医疗互助基金”，政府主办、商业保险公司承办的补充医疗保险，工会举办的“大病医疗互助基金”等补充医疗保险制度。社会保障概论（第四版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.6中国医疗保障制度及其改革发展12.6.3新型农村合作医疗制度的建立和发展•实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制•以“补大”为主，与“补小”结合特征建立新型农村合作医疗制度管理体制农村合作医疗基金在国有商业银行设立专用账户社会保障概论（第四版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.6中国医疗保障制度及其改革发展12.6.4城镇居民基本医疗保险制度试点参保范围筹资水平缴费和补助主要内容费用支付服务管理发挥城市社区服务组织等的作用社会保障概论（第四版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.6中国医疗保障制度及其改革发展12.6.5医疗救助制度对救助对象部分医疗费用实行减免建立医疗救助基金兴办各种医疗救助服务机构、“慈善医院”资助救助对象参加城市职工基本医疗保险；对救助对象发放一定金额的“医疗优惠券”通过临时救济以及发动社会力量等多种形式对救助对象进行救助。各地实行的医疗救助方式社会保障概论（第四版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.6中国医疗保障制度及其改革发展12.6.5医疗救助制度农村医疗救助的对象是农村“五保户”和贫困农民家庭实行个人申请、村民代表会议评议、民政部门审核批准、医疗机构提供服务的管理体制医疗救助形式主要是对救助对象患大病给予一定的医疗费用补助，或资助其参加当地合作医疗。农村医疗救助制度社会保障概论（第四版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.6中国医疗保障制度及其改革发展12.6.6医疗卫生制度改革和发展方向机制上在新制度下，实行了社会统筹与个人账户相结合、费用分担、医疗服务竞争（“两定点”）、费用控制（结算方式、费用共担）以及社会化管理等新的运行机制体制上完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型向医疗社会保险型的转轨社会保障概论（第四版）21世纪劳动与社会保障系列教材12.6中国医疗保障制度及其改革发展12.6.6医疗卫生制度改革和发展方向建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，包括普遍建立比较完善、覆盖城乡的公共卫生和医疗服务体系，比较健全的、覆盖城乡居民的医疗保障体系，以及药品供应体系，还有比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，是我国医疗卫生制度的发展目标。我国医疗卫生制度的发展目标本章小结医疗社会保障是社会保障的支柱项目之一，其主要形式是医疗社会保险。）医疗保险按“以收定支、收支平衡、略有节余”的基本原则来筹集医疗保险基金。不同的医疗费用支付方式为医疗服务提供者带来不同的经济后果，对医疗供给行为产生重大影响，对医疗保健资源的配置起着重要作用，并成为医疗费用控制的阀门。医疗费用的急剧增长是世界各国共同面临的难题，控制费用成为医疗保险改革的中心问题。随着中国经济体制转型，医疗社会保险制度也发生了根本性变革。社会保障概论（第四版）21世纪劳动与社会保