糖皮质激素类药物临床应用指导原则

增录2a鄄1摇摇摇摇誗指南与共识誗DOI:10.3760/cma.j.issn.1000鄄6699.2012.02.023糖皮质激素类药物临床应用指导原则编审专家组名单组摇长:宁摇光编审人员(按姓氏笔画顺序):马志中摇王卫庆摇王建祥摇王祥慧摇古洁若摇史轶蘩宁摇光摇母义明摇石炳毅摇刘又宁摇刘大为摇刘祖国孙旭光摇汤耀卿摇张奉春摇张学军摇张建中摇张美霞杨摇柳摇杨仁池摇杨培增摇陆召麟摇陈摇楠摇陈生弟陈志海摇姚摇克摇胡摇红摇赵明辉摇赵家军摇翁习生曾正陪摇葛摇坚摇谢立信摇谢鹏雁摇廖二元摇滕卫平黎晓新参加人员(按姓氏笔画顺序):王全顺摇白摇耀摇乔摇杰摇伍学焱摇刘国良摇刘玲玲纪立农摇许曼音摇吴尚纯摇张以文摇李摇梅摇李乃适李光伟摇李江源摇陈名道摇陈家伦摇陈振文摇孟迅吾金世鑫摇赵明武摇顾摇锋摇高摇妍摇黄晓军摇彭依群中华内分泌代谢杂志2012年2月第28卷第2期摇ChinJEndocrinolMetab,February2012,Vol.28,No.2增录2a鄄2摇摇摇摇目摇摇录前摇言第一章摇糖皮质激素临床应用的基本原则一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则(一)严格掌握糖皮质激素治疗的适应证(二)合理制订糖皮质激素治疗方案(三)重视疾病的综合治疗(四)监测糖皮质激素的不良反应(五)注意停药反应和反跳现象二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则(一)儿童糖皮质激素的应用(二)妊娠期妇女糖皮质激素的应用(三)哺乳期妇女糖皮质激素的应用第二章摇糖皮质激素临床应用管理一、管理要求二、落实与督查第三章摇糖皮质激素的适用范围和用药注意事项一、适用范围二、不良反应三、注意事项(一)尽量避免使用糖皮质激素的情况(二)慎重使用糖皮质激素的情况(三)其他注意事项四、分类及常用药物(一)按作用时间分类(二)按给药途径分类第四章摇糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则一、内分泌系统疾病(一)肾上腺皮质功能减退症(二)先天性肾上腺皮质增生症(三)肾上腺皮质危象(四)Graves眼病(五)糖皮质激素在内分泌系统疾病诊断中的应用二、呼吸系统疾病(一)哮喘(成人)(二)特发性间质性肺炎(三)变态反应性支气管肺曲菌病(四)结节病(五)慢性阻塞性肺疾病(六)变应性鼻炎(七)嗜酸性粒细胞性支气管炎三、风湿免疫性疾病(一)弥漫性结缔组织病系统性红斑狼疮系统性硬化症多发性肌炎和皮肌炎原发性干燥综合征类风湿关节炎系统性血管炎(二)自身免疫性肝炎(三)脊柱关节病强直性脊柱炎反应性关节炎银屑病关节炎未分化脊柱关节病炎性肠病性关节炎四、血液系统疾病(一)自身免疫性溶血性贫血(二)特发性血小板减少性紫癜(三)急性淋巴细胞白血病(四)淋巴瘤(五)多发性骨髓瘤(六)慢性嗜酸性粒细胞白血病及高嗜酸性粒细胞综合征(七)移植物抗宿主病五、肾脏疾病(一)肾小球疾病肾病综合征新月体肾炎狼疮性肾炎(二)间质性肾炎六、感染性疾病(一)结核病(二)严重急性呼吸综合征(三)高致病性人禽流感(简称人禽流感)(四)手足口病(五)肺孢子菌肺炎七、消化系统疾病(一)炎症性肠病(二)嗜酸细胞性胃肠炎(三)重症急性胰腺炎中华内分泌代谢杂志2012年2月第28卷第2期摇ChinJEndocrinolMetab,February2012,Vol.28,No.2增录2a鄄3摇摇摇摇八、神经系统疾病(一)多发性硬化(二)重症肌无力(三)急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病九、眼科疾病(一)眼表急性炎症和干眼急性细菌性结膜炎沙眼急性期包涵体性结膜炎急性期腺病毒性结膜炎(急性期)流行性出血性结膜炎急性变应性结膜炎自身免疫性结膜炎急性发作细菌性角膜溃疡真菌性角膜溃疡角膜病毒感染棘阿米巴角膜炎蚕食性角膜溃疡干眼(二)急性浅层巩膜炎和巩膜炎浅层巩膜炎巩膜炎(三)葡萄膜炎(四)视网膜疾病白塞综合征Vogt鄄小柳原田病视网膜血管炎(五)视神经炎(六)外伤性视神经病变(七)眼科手术后角膜移植术后青光眼术后白内障术后视网膜扣带术后玻璃体手术后十、皮肤疾病(一)天疱疮(二)大疱性类天疱疮(三)药物性皮炎(四)红皮病(五)湿疹与皮炎(六)银屑病十一、重症患者的加强医疗(一)休克感染性休克过敏性休克创伤性休克(二)急性肺损伤和(或)ARDS(三)急性脑水肿十二、器官移植排斥反应(一)肾脏移植排斥反应(二)肝脏移植排斥反应十三、骨科疾病(一)运动系统慢性损伤(二)急性脊髓损伤中华内分泌代谢杂志2012年2月第28卷第2期摇ChinJEndocrinolMetab,February2012,Vol.28,No.2增录2a鄄4摇摇摇摇前摇摇言糖皮质激素类药物(以下简称糖皮质激素)在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用。但临床不合理应用非常突出,给患者的健康乃至生命造成重大影响。为规范糖皮质激素的临床应用,避免或减少不良反应,保障患者的用药安全,提高疗效及降低医药费用,特制定《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)。在临床诊疗工作中应参考和遵循本《指导原则》,说明如下:1.本《指导原则》为临床应用糖皮质激素获取最佳疗效并最大程度避免或减少不良反应而制定。临床医师应结合患者具体情况,制定个体化给药方案。2.本《指导原则》仅涉及临床常用的糖皮质激素,重点介绍各类糖皮质激素适应证和注意事项。3.本《指导原则》涉及临床各科部分常见和重要疾病。4.除本《指导原则》所列常用药物品种外,临床医师可根据患者临床情况及当地药物供应情况,选用最合适的糖皮质激素。第一章摇糖皮质激素临床应用的基本原则摇摇一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素在临床广泛使用,主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制,其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面:一是治疗适应证掌握是否准确;二是品种及给药方案选用是否正确、合理。(一)严格掌握糖皮质激素治疗的适应证糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物,但是,临床应用的随意性较大,未严格按照适应证给药的情况较为普遍,如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素,特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用,但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎(桥本病)、1型糖尿病、寻常型银屑病等。(二)合理制订糖皮质激素治疗方案糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订,治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本《指导原则》中除非明确指出给药途径,皆为全身用药即口服或静脉给药。1.品种选择:各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同,因此各有不同的临床适应证,应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。2.给药剂量:生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用,应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量(以泼尼松为例)可分为以下几种情况:(1)长期服用维持剂量:2.5~15.0mg/d;(2)小剂量:0.5mg·kg-1·d-1;(3)中等剂量:0.5~1.0mg·kg-1·d-1;(4)大剂量:大于1.0mg·kg-1·d-1;(5)冲击剂量:(以甲泼尼龙为例)7.5~30.0mg·kg-1·d-1。3.疗程:不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况:(1)冲击治疗:疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救,如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施,可迅速停药,若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。(2)短程治疗:疗程小于1个月,包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病,如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施,停药时需逐渐减量至停药。(3)中程治疗:疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量,停药时需要逐渐递减。(4)长程治疗:疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药,停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。(5)终身替代治疗:适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症,并于各种应激情况下适当增加剂量。4.给药途径:包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药,以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。(三)重视疾病的综合治疗在许多情况下,糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分,应结合病人实际情况,联合应用其他治疗手段,如严重感染病人,在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下,为缓解症状,确实需要的可使用糖皮质激素。(四)监测糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关,在使用中应密切监测不良反应,如感染、代谢紊乱(水电解质、血糖、血脂)、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等,小儿应监测生长和发育情况。(五)注意停药反应和反跳现象糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理,要注意可能出现的以下现象:1.停药反应:长期中或大剂量使用糖皮质激素时,减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状,轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛,重者可出现发热、中华内分泌代谢杂志2012年2月第28卷第2期摇ChinJEndocrinolMetab,February2012,Vol.28,No.2增录2a鄄5摇摇摇摇恶心、呕吐、低血压等,危重者甚至发生肾上腺皮质危象,需及时抢救。2.反跳现象:在长期使用糖皮质激素时,减量过快或突然停用可使原发病复发或加重,应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量,稳定后再慢慢减量。二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则(一)儿童糖皮质激素的应用儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重(体表面积更佳)、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应,以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。(二)妊娠期妇女糖皮质激素的应用大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用,例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗,严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。(三)哺乳期妇女糖皮质激素的应用哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳,以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。第二章摇糖皮质激素临床应用管理一、管理要求1.严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用,如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。2.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。3.长程糖皮质激素治疗方案,需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。4.紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素,但仅限于3天内用量,并严格记录救治过程。二、落实与督查1.各级各类医疗机构必须加强糖皮质激素临床应用的管理,根据《指导原则》结合本机构实际情况制订“糖皮质激素类药物临床应用实施细则冶(简称“实施细则冶)。建立、健全本机构促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度,并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。2.各级各类医疗机构应按照《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》规定,药事管理专业委员会要履行职责,开展合理用药培训与教育,督导本机构临床合理用药工作。依据《指导原则》