小柴胡汤治疗咳嗽经验总结

小柴胡汤治疗咳嗽经验总结杨德钱主任中医师重庆市名中医重庆市垫江县中医院目录•前言•理论依据•适应症及临证加减•典型案例前言•咳嗽根本病机是肺气上逆，治咳之法终不离宣畅肺气，复肺气之宣降。生理上，肝肺共司气机升降，共主气血调畅，经络相连，五行生克乘侮互制；病理上，肝气不疏，枢机不利，肺气出纳受阻，木亢克金，木火刑金，木郁生痰可犯肺，肝虚生风可扰肺，肝肾不足可及肺。基于肝肺生理病理的这种关系，在咳嗽治疗中提倡运用北京中医药大学武维屏教授提出的调肝理肺法治疗，而小柴胡汤即是常用代表方剂之一。目录•前言•理论依据•适应症及临证加减•典型案例理论依据•小柴胡汤在《伤寒杂病论》中占有极为重要的地位。本方在《伤寒论》太阳、阳明、少阳、厥阴、阴阳易等五篇及《金匮要略》黄疸病篇、呕吐哕下利病篇、产后病篇均有论述，由此可知本方运用之广。故小柴胡汤作为和解剂的祖方及柴胡剂的母方，诚当之无愧。小柴胡汤由柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草三两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘），七味药组成。本方通常被认为是和解少阳之邪，治疗少阳病的主方。理论依据•我们同意同意武师观点，少阳分足少阳胆和手少阳三焦，小柴胡汤的应用当论从以下三方面。•第一，《素问·阴阳离合论》言：“少阳为枢。”少阳为气机之枢纽，主枢转气机，使气机出入有序。故小柴胡汤调和枢机，枢机和畅，则客邪能转枢外出。理论依据•第二，《素问·灵兰秘典论》云:“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《难经·六十六难》言:“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”《灵枢·本输》说:“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。”说明三焦是全身阳气与水液运行的通道，经历于五脏六腑，是最大的腑，即三焦乃气化之场所。故小柴胡汤疏利三焦，条畅气机，使气血津液运行正常，使已生之痰、饮、水、湿、瘀、食积邪气在内化解，并防内邪之再生。理论依据•第三，胆附于肝，肝胆同属木，肝主疏泄，条畅气机，疏理脾土，调节水液代谢，肝郁则克脾，胆郁则乘胃，郁而化火，木火可刑金。故小柴胡汤疏肝解热，开郁调气，化痰降逆，扶正祛邪，使肝胆得平，肺脾得安。理论依据•综上，小柴胡汤有调和枢机、条畅气机、疏利肝胆之功，本方可广泛应用于咳嗽的治疗中。在外感咳嗽中，使枢机和畅，邪能速从外解；在内伤咳嗽中，使气机条畅，邪能在内平息，气血调和，邪气不生。目录•前言•理论依据•适应症及临证加减•典型案例适应症及临证加减•小柴胡汤所治咳嗽多有或迁延不愈，或反复发作，或发病与情志有关，或与月经有关，或多夜间发作，或呈阵发性的特点。适应症及临证加减•（1）风寒外束，枢机不利者，合桂枝加厚朴杏子汤。•（2）外寒内饮，合小青龙汤，饮邪化热则合小青龙加石膏汤，外寒不显则合射干麻黄汤；肺气上逆者，再合葶苈大枣泻肺汤；兼肺窍不利，参入苍耳子散义。•（3）肝肺失和或少阳郁热，复感风邪者，合止嗽散加减；内风暗伏，再合过敏煎。•（4）风湿袭表，痰热蕴肺者，合麻杏苡甘汤及小陷胸汤加减；痰热伤阴，合当归贝母苦参丸；表虚失固，合玉屏风散；气阴两伤，合生脉散；气血失和，合四逆散。适应症及临证加减•（5）风热犯肺者，合银翘散。•（6）三阳合病者，合银翘散及麻杏石甘汤。•（7）温燥犯肺者，合桑杏汤；燥热内甚者，合清燥救肺汤；阴伤热伏，再合青蒿鳖甲汤。•（8）虚风内动，枢机不利者，合过敏煎。•（9）阴虚肝郁者，合一贯煎。肝火犯肺者，合黄芩泻白散；肝火甚者，再合黛蛤散。肝郁痰阻者，合半夏厚朴汤。目录•前言•理论依据•适应症及临证加减•典型案例典型案例—过敏性咳嗽•马某，女，32岁。咳嗽一周。素来遇刺激性气味则咳，一周前咳嗽再作，咳甚作呕，咽中如有痰堵，夜间喉间痰鸣。舌胖暗苔白厚腻，脉弦滑。辅助检查：血常规WBC、LYM、NE正常，EOS6.3%；支气管激发试验（-）。典型案例—过敏性咳嗽•辨证：枢机不利，痰阻气逆。•治法：疏风化痰，调和枢机。•主方：小柴胡汤合半夏厚朴汤。•处方：柴胡6g，黄芩10g，姜半夏10g，厚朴6g，茯苓10g，苏子10g，防风10g，杏仁10g，前胡10g，炒枳壳10g，赤芍10g，钩藤12g。•7剂，水煎服。典型案例—过敏性咳嗽•二诊：服上方后咳嗽较前减轻，仍咽痒作咳，少痰，舌胖苔薄腻，脉细滑。上方去茯苓、苏子，改姜半夏为清半夏，改柴胡10g，赤芍12g，加乌梅6g，五味子6g，浙贝母10g。14剂。•三诊：近几日咳嗽未作，欲继服上方巩固。典型案例—过敏性咳嗽•按语：过敏性疾病，病机含风邪为患，枢机不利。本患者遇刺激性气味则咳，嗜酸性粒细胞升高，诊断过敏性咳嗽无疑。枢机不利，气机不畅，津液失布，痰浊内生，肺为贮痰之器，痰阻气逆则咳。以小柴胡汤疏肝理气，半夏厚朴汤理气化痰，前胡、枳壳、杏仁宣降肺气，钩藤、防风疏风解痉。二诊时患者仍咳，考虑过敏性疾病风邪为患的病机，加乌梅、五味子合防风、柴胡、芍药取过敏煎之义，平息内风。风平息、枢机和，故二诊效果明显。典型案例—支气管扩张•周某，女，54岁。反复咳嗽、咯脓痰6年，加重10天。6年前肺部感染后，反复出现咳嗽、咯黄脓痰，甚则喘息，受凉后加重，加重时静脉滴注抗生素可好转。3年前住院查肺部CT示：两肺下叶支气管扩张，肺大泡。10天前外出受凉后咳嗽加重、憋闷，痰中带血，影响日常生活。刻下：咳嗽，胸憋闷，动则加剧，痰黄量少，痰中带血，心慌，后背疼痛，口干、苦，大便溏。舌胖暗多裂，苔根腻黄，脉细弦尺弱。•辨证：痰热蕴肺，气阴两伤，气血失和。•治法：化痰清热，益气养阴，调和气血。•主方：小柴胡汤。典型案例—支气管扩张•处方：柴胡10g，黄芩10g，茯苓15g，清半夏10g，陈皮10g，生黄芪15g，连翘15g，白茅根30g，炒白术10g，炒薏米15g，葛根10g，旱莲草15g，三七3g，太子参15g，前胡10g。14剂。•二诊：上2周有5天咯血，现无咯血，仍咳嗽、咯痰，色黄，但较前减轻，口干，大便好转，但仍不成形。舌胖暗多裂，苔根腻黄，脉细弦尺脉弱。病情平稳，上方加南沙参10g，改炒薏米为20g。14剂。典型案例—支气管扩张•三诊：药后咳嗽明显好转，痰黄量少，后背痛已无，偶有憋气，仍有轻微口干、苦，咽干，纳可，偶有腹胀，大便稀，日2～3次。舌胖暗中裂，苔薄黄腻。上方去生黄芪、葛根，加防风10g，白芍10g。14剂。•服药后患者诉病情稳定，咳嗽、咯痰明显减少，不影响日常生活工作。典型案例—支气管扩张•按语：本病由于支气管扩张变形，局部腺体分泌亢进，分泌物引流不畅，常反复感染，导致本病迁延缠绵。肺虚与痰瘀伏肺导致肺络受损为其主要病机，急性发作期重在痰瘀热壅，迁延期重在虚痰瘀。故治当分发作期与迁延期。患者初诊因受凉加重，证现痰热内盛，气阴两虚，热伤血络，故治以清热化痰，益气健脾，养阴止血，疏肝理气。三诊诸症均减，而便溏仍在，健脾利湿之法不效，故从肝脾入手，以痛泻要方泻肝补脾，助小柴胡汤疏肝健脾，复气机归于调和。典型案例—肺结核•任某，女，32岁。咳嗽时发2年。2年前孕期无明显诱因出现咳嗽，未服药，此后咳嗽时发，1年前于胸科医院就诊，考虑肺结核，予抗结核治疗3个月后停药，近来午后即低热，1天左右自退。刻下症：咳嗽，夜间咳甚，胸闷，喉中痰鸣偶作，痰白，无发热，双胁肋疼痛，二便调。舌胖红，有裂纹，苔薄腻，脉细滑，关弦尺弱。辅助检查：胸片：右下肺纹理重。•辨证：血虚肝郁，肺气上逆。•治法：养血疏肝，降肺止咳。典型案例—肺结核•主方：小柴胡汤合当归芍药散。•处方：赤芍10g，炒白术10g，当归10g，茯苓10g，柴胡10g，黄芩10g，清半夏10g，浙贝母10g，炒枳壳10g，前胡10g，苦杏仁10g，青蒿12g。7剂。•二诊：患者自服上方32剂后未再发低热，现偶发咳嗽，胸闷减轻，着凉、受热、饮食不慎、食辛辣时有稀白痰，喉中痰鸣，二便调。舌淡胖红苔薄黄，脉细弦滑尺弱。上方加防风10g，泽泻10g。14剂巩固善后。典型案例—肺结核•肝主藏血，体阴用阳，孕期血聚胞宫养胎，肝血相对不足，肝失柔和，郁而不达，肝不升则肺不降，肺气上逆而作咳。木郁则土壅，脾失健运，痰湿内生，武师将此类肝郁所生之痰称作“郁痰”，强调治从肺脾外，勿忘调肝。本例以当归芍药散养血疏肝，健脾除湿，小柴胡汤疏肝理气，前胡、枳壳、杏仁、贝母宣降肺气，化痰止咳，青蒿质轻透热，气香醒脾。二诊患者咳已停，然遇刺激仍有痰，故加强疏肝健脾之功。LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLOR