系统性红斑狼疮合并药物性肝炎疑难病例

石家庄平安医院风湿免疫科电话：0311-8611297186117784网址：１/7系统性红斑狼疮合并药物性肝炎疑难病例（石家庄平安医院内部资料）系统性红斑狼疮（SLE）是一种可累及皮肤、关节、肾、脑等多系统的慢性自身免疫病，与肾脏受累相比，其肝脏受累在临床上常被忽视，特别是在应用免疫抑制剂时，更应关注肝脏的情况，一旦出现药物性肝炎，应尽早应用中医药治疗，方可收标本兼治之效。一、病例的基本情况患者：姜××，女，29岁，门诊号：8012，初诊日期：2008年3月9号（一）主诉两胁不适、全身乏力、口苦、纳差1年（二）病史患者有系统性红斑狼疮（SLE）、狼疮肾（LN）10年，病后因发反复发热、蛋白尿、血小板降低而先后14次住院治疗，长期应用泼尼松10mg~60mg/d，并间断应用环磷酰胺治疗，病情相对平稳。1年前无明显原因出现两胁不适、全身乏力、口苦、纳差、厌食油腻（此石家庄平安医院风湿免疫科电话：0311-8611297186117784网址：２/7时环磷酰胺的用量达26.4g）。曾在当地医院检查：WBC6.8×109/L、HGB135g/L、PLT210×109/L、ALT60.2U/L（正常值0~40U/L，下同）、AST65.4U/L（0~40U/L）、γ-GT55U/L（7~32U/L）、IgG18.2g/L（8~17g/L）、IgM2.6g/L（0.29~3.44g/L）、IgA1.8g/L（0.22~4.29g/L）C30.69g/L（0.28~2.1g/L）、C40.11g/L（0.17~0.48g/L）、CRP6.5mg/L（0~8mg/L）、ESR21mm/h。PPD试验阴性。B超显示：肝稍大，慢性肝损害。应用甘利欣注射液静点并口服肝泰乐等保肝药物治疗20余天，两胁不适、厌食油腻之象有一定程度改善，而全身乏力、口苦、纳差无改善。于2008年3月9号就诊我院。述自患病以来情绪低落，看什么都不顺心。近一年来体重下降5.6kg，无肝脏疾患及营养不良史，对多种药物过敏（青霉素、链霉素、磺胺类、庆大霉素），无饮酒史。（三）入院查体T37.1℃P78次/分R21次/分BP110/75mmHg发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，无肝掌及蜘蛛痣，鼻根部、双颧部可见淡红色充血性红斑，四肢皮肤可见散在色素沉着，周身淋巴结未及肿大，腹部可见三条紫色条纹。心肺（-），腹部平软，右腹部轻度压痛，无反跳痛，肝胁下未触及，脾脏触及不石家庄平安医院风湿免疫科电话：0311-8611297186117784网址：３/7满意。舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦缓无力。（四）辅助检查血常规：WBC5.8×109/L、HGB128g/L、PLT127×109/L；尿常规：PRO（±）、BLD（-）；24小时尿蛋白定量0.26g，ESR22mm/h，免疫抗体谱：ANA（+）、ds-DNA（+）、抗Sm（+）、抗SSA（+）、抗SSB（-）；肌酶谱：CK25U/L、LDH220U/L、CK-MB21U/L、α-HBDH210U/L；免疫球蛋白：IgG14.3g/L、IgM3.1g/L、IgA1.46g/L；补体：C30.57g/L、C40.12g/L、CRP7.29mg/L；肿瘤标志物筛查：CA19-1、CA125、CEA、AFP等均在正常范围；肝功能：AST75.6U/L、AST69.4U/L、γ-GT65U/L，余均正常，血糖、血脂、胆红素、肝炎全套、肾功能血清学指标均正常；心电图：大致正常心电图；腹部B超：肝稍大，慢性肝损害。脾肾胰未见异常。（五）病例特点1、青年女性，慢性病史，病程长达10年；2、主要表现为反复性发热、蛋白尿、血小板降低、经血清学证实为系统性红斑狼疮；3、治疗过程中出现两胁不适、全身乏力、口苦、纳差、厌食油腻，化验室检查AST、AST、γ-GT升高；石家庄平安医院风湿免疫科电话：0311-8611297186117784网址：４/74、有长期应用环磷酰胺病史，B超提示慢性肝损害；5、平素情绪不稳，属气郁体质；6、过敏体质；（六）诊断与辩证西医诊断：1、系统性红斑狼疮系2、药物性肝炎中医诊断：虚劳（肝郁脾虚、湿热瘀毒内蕴）二、治疗经过结合病史和临床表现并四诊合参，此乃病久伤阴、药毒化热、终成阴虚夹湿热之疾，治疗颇感棘手，养阴有助湿之嫌、清热又有伤阴耗液之弊，权衡利弊，果断应用补中祛湿、养阴清热之剂，方选龙胆泻肝汤合一贯煎加减：处方如下：龙胆草12g茵陈10g泽泻10g柴胡10g黄芩10g郁金12g沙参24g当归30g生地30g枸杞20g生白术18g虎杖15g玫瑰花15g二诊：2008年4月16日服用上方7剂后，全身乏力较前好转，口已不苦，可思食但食后石家庄平安医院风湿免疫科电话：0311-8611297186117784网址：５/7有腹胀感，两胁部仍觉不适，面部偶有洪热感，手足心热，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细数。此乃湿去热未清，尽显阴虚火旺之势，随用一贯煎出入，以冀养阴泄热。当归30g生地45g赤芍12g枸杞30g北沙参20g麦冬20g杭白芍18g黄柏15g丹皮12g陈皮9g佛手9g炒白术12g三诊：2008年5月1日服用上方15剂后化验：AST51U/L、AST57U/L、γ-GT55U/L，免疫球蛋白：IgG、IgM、IgA；补体C3、C4、CRP均在正常范围。自述症状大减，力气一年前相差无几，可闻见饭香味，腹已不胀，偶有右胁部不适。舌质边尖红，苔少，脉弦细数。一派阴虚内热之势，宗前法，调方如下：当归30g生地45g赤芍60g玫瑰花15g北沙参30g麦冬30g杭白芍30g合欢花15g陈皮9g炒白术12g鸡血藤45g四诊：2008年5月15日服用上方14剂后化验：AST36U/L、AST25U/L、γ-GT35U/L，石家庄平安医院风湿免疫科电话：0311-8611297186117784网址：６/7ESR19mm/h免疫球蛋白：IgG、IgM、IgA；补体C3、C4、CRP均在正常范围，腹部B超示肝脾肾胰未见异常。述一周前已无任何不适，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。嘱其继用泼尼松7.5mg/d以稳定病情，常服逍遥丸以改善情绪。两个月后其爱人来电表示感谢，告知患者情绪改变了许多，仿佛像变了一个人似的。嘱改泼尼松5mg/d服用半年，半年后来院行骨髓间充质移植术以进一步稳定病情。按：该例患者属气郁体质之人，加之疾病长达10年之久，不断应用激素和免疫抑制剂治疗，药毒化热是必然趋势。而SLE发病的夙根是“阳常有余，阴不足”。加之女之“以血为体，以肝为用。”、“肝木疏土助其运化之功，脾土营木成其疏泄之用。”肝郁日久，化热伤阴、乘脾犯胃，而终成阴虚夹湿热之疾。故方选“一贯煎”为主方一始而终，意在补肝体，实肝用，然后“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”。一诊，患者湿热较著，宜急则治其标，故配合龙胆泻肝汤清泻肝经湿热；二诊，患者尽显阴虚火旺之势，遂改生地45g、枸杞30g、加黄柏15g，加大“一贯煎”滋阴降火之药味权重，服用10剂后诸症大减，而阴虚内热之象仍存；三诊，患者属气郁体质，宗《内径》“肝苦急，急食甘以缓之，以辛散之”之旨，仍以“一贯煎”为主方，石家庄平安医院风湿免疫科电话：0311-8611297186117784网址：７/7改白芍30g缓肝之急；枸杞60g补肝之体；加用鸡血藤45g和肝之血；玫瑰花15g、合欢花15g解肝之郁。如是7剂后酶降症减、药到病除。该例治则与选方，粗看似与SLE治疗大法相悖，实乃常法之变，属“同病异治”之案例，正是《内径》所言“必伏其所主，先其所因”也。