10截肢的康复

肌肉骨骼康复学主编：武继祥副主编：张长杰岳寿伟虞乐华第十章截肢的康复Rehabilitationoftheamputation学习要求掌握残肢的评定内容和方法掌握残肢的康复治疗内容和方法熟悉截肢的定义、目的和原因熟悉截肢平面的命名和选择原则了解假肢的评定、安装和训练一、概述1.定义：截肢是指肢体全部或部分切除，其中经关节平面的截肢称为关节离断。2.目的：切除坏死的肢体，为通过安装假肢，代替和重建已切除肢体的功能做准备。3.截肢的原因：创伤、肿瘤、周围血管疾病和感染。4.康复目的：训练残肢、安装假肢，重建丧失的肢体功能，回归社会。二、截肢平面的选择截肢平面的名称，主要是依据解剖学部位来命名(一)上肢截肢平面的选择1.肩部截肢：应尽可能保留肱骨头2.上臂截肢：应尽量保留残肢长度3.肘部截肢：尺桡骨完整，不切除尺桡骨茎突。4.前臂截肢：应尽量保留残肢长度。5.腕部截肢：应尽量保留肱骨远端。6.手掌与手指截肢：尽量保留长度，尤其是拇指。(二)下肢截肢平面的选择下肢截肢部位的选择原则是，除小腿截肢外，均应尽可能保留残肢长度。1.半骨盆切除：2.髋部截肢:尽量保留股骨头和颈。3.大腿截肢:要尽量保留残肢长度4.膝关节离断：5.小腿截肢：只要能保证髌韧带的附着，在胫骨结节以下截肢即可安装小腿假肢。6.塞姆截肢和足部截肢Syme塞姆截肢Pirogoff彼罗果夫截肢三、康复评定（一）截肢康复程序1.截肢者康复协作组：由外科医生、康复医生、护士、物理治疗师、作业治疗师、假肢制作技师、心理医生、社会工作者和截肢者本人组成。2.理想的康复流程：①截肢前心理治疗和假肢咨询②截肢手术或非理想残肢矫治手术③残肢康复训练和并发症处理④假肢处方⑤安装临时假肢⑥临时假肢功能训练及初评⑦安装正式假肢⑧假肢适配检查⑨假肢装配后功能训练⑩终期适配检查和功能评定(二)截肢者的康复评定1.全身状况评定:2.残肢的评定①残肢外形：以圆柱状为佳。②残肢畸形：大腿截肢容易出现髋关节屈曲外展畸形，小腿截肢易伴膝关节屈曲畸形或腓骨外展畸形。③皮肤情况：瘢痕、溃疡、窦道，松弛、肿胀、皱褶。④残肢长度测量：理想的小腿截肢长度为膝下15cm左右，理想的大腿残肢长度为25cm左右。⑤关节活动度检查。⑥肌力检查：重点检查残肢肌力。⑦残肢痛：常见原因包括残肢端骨突出或骨刺、皮肤瘢痕增生，残肢端血液循环不良，神经瘤等。⑧幻肢痛：发生率约5％～10％。为钳夹样、剌样、灼烧样或切割样疼痛。幻肢痛的原因尚不清楚，一般认为与运动知觉、视觉和触觉等的生理异常有关。(三)假肢评定包括临时假肢和正式假肢评定1.接受腔评定：松紧是否适合，是否全面接触和全面承重，有无压迫和疼痛。2.对线的评定：生理力线是否正常，站立时有无身体向前或向后倾倒的感觉。3.悬吊能力的评定：4.假肢长度：小腿假肢等长；对于大腿假肢，假肢侧可较健侧短1cm左右。5.步态评定：注意观察行走时有无异常步态，并分析产生的原因。对线的评定①截肢者自身的问题：如心理影响：怕跌倒、对假肢机能有疑问等；髋关节与残肢有异常：如髋关节屈曲或外展挛缩、外展肌力不足和残肢痛等。②假肢的问题：如接受腔适配不良，对线不良，关节、假脚结构及机能不合适。③大腿假肢常见的异常步态：包括假肢膝关节不稳定、假脚拍地、踵扭转、腰椎过度前凸、外展步态、躯干侧倾、外甩、内甩、提踵异常、划弧步态、踮脚步态、步幅不均、膝撞击、摆臂异常等。四、康复治疗(一)截肢前的康复1.关节活动范围训练：全关节范围的主动或被动运动。2.肌力训练：加强健侧的肌力训练。3.ADL训练：上肢截肢者，术前可“利手交换训练”，以便术后，健手能完成利手的功能；下肢截肢者，术前行健侧单足站立平衡训练或拄拐步行训练，练习使用拐杖的方法。(二)截肢后的康复1.心理治疗：心理状态的变化一般经历震惊、回避、承认和适应四个阶段。2.保持合理的残肢体位：大腿截肢后髋关节应保持伸直位，避免屈曲外展；小腿截肢后小腿残肢应保持膝关节的伸直位，避免屈曲。3.残肢皮肤护理：应保持清洁和干燥，防止皮肤擦伤、水疱、汗疹，真菌或细菌的感染。4.避免残肢肿胀①弹性绷带包扎技术：是促进残肢定型的最普通、最重要的方法。用15～20cm宽的弹性绷带包扎残肢，包扎时先顺沿残肢长轴包绕2～3次，再从远端开始斜行向近端包扎，缠绕时应以斜8字形方式缠绕。不能环状缠绕，压力从远端向近端应逐渐减小，否则会使末端肿胀加重。对于大腿残肢，应缠绕至骨盆部，对于小腿残肢应缠绕到大腿部。该方法的优点是便于观察截肢伤口的愈合情况，不影响肌肉收缩和关节运动。大腿残肢弹性绷带包扎方法小腿残肢弹性绷带包扎方法②硬绷带包扎技术：先用纱布包扎截肢伤口，再用U型石膏绷带包扎固定。小腿残肢的U形石膏应该在残肢的前后方成U形，石膏夹板超过膝关节，将膝关节固定在伸直位。大腿残肢的U形石膏应该在残肢的内外侧成、U形，外侧石膏夹板增加厚度并且超过髋关节，保持髋关节伸直、股骨放在150的内收位，避免髋关节发生屈曲外展挛缩畸形。5.肌力训练①小腿截肢：膝关节屈伸肌，尤其是股四头肌的肌力训练，包括等长收缩、主动和抗阻运动训练等。②大腿截肢：臀大肌和内收肌的等长收缩、主动伸髋练习，髋关节内收肌和外展肌的抗阻肌力训练。③髋关节离断患者：进行腹背肌和髂腰肌的训练。6.关节活动训练①髋关节活动训练：髋关节屈伸、内收和外展训练。②膝关节活动训练：膝关节屈伸训练，尤其是伸直。膝关节的训练。7.ADL训练：(三)残肢并发症的处理1.残肢皮肤破溃、窦道、瘢痕和角化：修整接受腔、创面换药、行紫外线、超短波。2.残端骨外突、外形不良。3.残肢关节挛缩：良肢体位、主动和被动的关节活动训练。4.残肢痛：超短波、低中频电治疗和镇痛药物。5.幻肢痛：心理治疗、超短波和低中频电治疗、针炙和中枢性镇静药，如阿米替林、丙咪嗪和卡马西平等。五、假肢的安装和训练(一)假肢的安装临时假肢：一般在截肢术后2～3周，切口愈合良好，折线后即可安装。临时假肢的优点是：减少残肢肿胀、加速残肢定型；缩短卧床时间、减少卧床并发症，早期下地训练，预防关节挛缩，使患者早日回归社会。正式假肢：临时穿戴时间约为2～3个月，残肢定型后，可更换正式假肢。(二)假肢的训练1.假肢穿脱的训练①小腿假肢穿脱训练②大腿假肢穿脱训练2.假肢使用训练①站立平衡训练②步行训练：包括假肢迈步训练、健肢迈步和训练交替迈步训练③上下台阶步行训练：上台阶时健肢先上、假肢跟上，下台阶时，假肢先下，健肢再下。④上下坡道步行训练。⑤跨越障碍物训练。