专家讲课――解读咳嗽指南

2009版《咳嗽的诊断与治疗指南》主要内容•中国《咳嗽的诊断与治疗指南》的发展历程•2009版指南框架和基本内容•新概念-UACS•慢性咳嗽经验性治疗•镇咳祛痰药物主要内容•中国《咳嗽的诊断与治疗指南》的发展历程•2009版指南框架和基本内容•新概念-UACS•慢性咳嗽经验性治疗•镇咳祛痰药物参与指南制定的专家中国《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》2005.11.与会专家：Irwins（美国胸科医师学会主席）FujimuraM（日本咳嗽研究会主席）等中美咳嗽诊治指南研讨会（2005,广州）中华医学会呼吸分会（通讯作者：钟南山,赖克方）.中华结核和呼吸杂志，2005广州会议2008.4.3苏州会议2008.6.27参加指南修订的单位卫生部中日友好医院呼吸科林江涛广州呼吸疾病研究所陈荣昌、赖克方、钟南山第三军医大学新桥医院呼吸科王长征江苏省人民医院呼吸科殷凯生南京军区总医院耳鼻咽喉头颈外科王秋萍首都医科大学附属同仁医院张罗上海交通大学附属第一人民医院呼吸科周新同济大学附属同济医院呼吸科邱忠民中国医学科学院北京协和医院呼吸科许文兵中山大学第一附属医院消化内科陈旻湖沈阳军区总医院呼吸科陈萍浙江大学第二附属医院呼吸科沈华浩2008年12月第二届中国咳嗽论坛宣布完成修订2009年6月发表于中华呼吸结核杂志2009年7月第三届中国咳嗽论坛顺利召开，并学习并热烈讨论咳嗽指南主要内容•中国《咳嗽的诊断与治疗指南》的发展历程•2009版指南框架和基本内容•新概念-UACS•慢性咳嗽经验性治疗•镇咳祛痰药物中国指南的基本结构一、咳嗽的分类和原因二、病史与辅助检查三、急性咳嗽的诊断与治疗四、常见慢性咳嗽病因的诊治五、其它慢性咳嗽病因的诊治六、慢性咳嗽病因诊断程序七、常用止咳药物附件一、咳嗽的定义、分类和原因二、病史与辅助检查三、急性咳嗽的诊断与治疗四、亚急性咳嗽的诊断与治疗五、常见慢性咳嗽病因的诊治六、其它慢性咳嗽病因的诊治七、慢性咳嗽病因诊断程序八、慢性咳嗽的经验治疗九、镇咳与祛痰治疗附件20052009诊断术语咳嗽变异型哮喘(CVA)（coughvariantasthma)咳嗽变异性哮喘鼻后滴流综合征(PNDS)（Postnasaldripsyndrome)上气道咳嗽综合征(UACS)(Upperairwaycoughsyndrome)感冒后咳嗽感染后咳嗽支气管内膜结核支气管结核一、咳嗽的分类按时间分类：急性3周亚急性3-8周慢性≧8周按性质分类中国咳嗽指南2005一、咳嗽的分类按时间分类：急性3周亚急性3-8周慢性8周按性质分类:干咳,湿咳中国咳嗽指南2009二、病史与辅助检查1、询问病史与体格检查2、相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气管镜检查（5）24h食管pH值监测（6）咳嗽敏感性检查（7）其它中国咳嗽指南2005,200924h食管pH值监测•不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。三、急性咳嗽的诊断与治疗•急性气管-支气管炎的诊断与治疗（增加）中国咳嗽指南2009急性气管-支气管炎•定义：由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。•临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。急性气管-支气管炎•诊断：诊断主要依据临床表现。•治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物。亚急性支气管炎？三、急性咳嗽的诊断与治疗普通感冒的诊断标准：临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。普通感冒的治疗原则：治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。（1）减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（30-60mg/次，tid）等。（2）退热药物：解热镇痛药类。（3）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（24mg/次，tid）等。（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。中国咳嗽指南2009四、亚急性咳嗽的诊断与治疗感冒后咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽诊断•1）从感冒症状消失后起持续性咳嗽。•2）胸部X线照片无明显异常。•3）用力肺活量、一秒率正常。•4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。•5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。感染后咳嗽治疗感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解。通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。异丙托溴铵可能对部分患者有效。中国咳嗽指南2009四、常见慢性咳嗽病因的诊治中国咳嗽指南2005（一）咳嗽变异型哮喘（CVA）（二）鼻后滴流综合征（PNDs）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）五、常见慢性咳嗽病因的诊治中国咳嗽指南2009（一）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（详见后相关章节）（二)咳嗽变异性哮喘（CVA）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）CVA诊断慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20％支气管扩张剂、糖皮质激素有效排除其它原因引起的慢性咳嗽中国咳嗽指南2005CVA诊断标准修订慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20％支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽中国咳嗽指南2009CVA的治疗•CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。•大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气管扩张剂）即可，或者两者的复方制剂，很少需要口服糖皮质激素治疗。•治疗时间不少于8周。五、常见慢性咳嗽的病因中国咳嗽指南2009（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）EB定义与临床表现1.定义：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。2.临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。中国咳嗽指南2005EB定义与临床表现•一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原因,主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。•主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。中国咳嗽指南2009EB的诊断（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；（2）X线胸片正常；（3）肺通气功能正常，气道高反应性阴性；（4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥3%；（5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；（6）口服或吸入糖皮质激素有效。中国咳嗽指南2005EB的诊断（1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；（2）X线胸片正常；（3）肺通气功能正常，气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；（4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%（5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；（6）口服或吸入糖皮质激素有效。中国咳嗽指南2009建立痰细胞比例正常参考值例数TTC(×106)Neu%Mac%Eos%Lym%Belda(2000)964.1(2.4)37.5(36.7)58.8(60.8)0.4(0.0)1.0(0.5)Spanevello(2000)962.7(1.8)27.3(28.5)69.2(69.0)0.6(0.2)1.0(0.8)罗炜等(2007)*1032.3(1.9)46.7(43)51.4(55.5)0.5(0.0)1.4(1.0)国人痰Eos比例正常参考值≤2.5%，Neu50%Mean(median)罗炜等,国际呼吸杂志，2007治疗•通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松(每次250～500g)或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10～20mg，持续3～5d。五、常见慢性咳嗽病因的诊治中国咳嗽指南2009（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）•定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，GERC是慢性咳嗽的常见原因。•发病机制简述胃食管反流性咳嗽中国咳嗽指南20092006年Montreal关于GERD共识会议GERD的最新全球定义食管症状食管外症状症状综合征伴食管损伤的综合征已证实相关可能相关典型反流症状（烧心、反流）反流性胸痛综合征反流性食管炎反流性狭窄BE食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎VakilNetal.AmJGastroenterol,20062006年Montreal关于GERD共识会议发病机制•发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等。，目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关中国咳嗽指南2009GERC临床表现典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多GERC患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。中国咳嗽指南2009GERC诊断标准慢性咳嗽时间8周以上食管24pH值监测Demeester积分≧12.70，和或SAP≧75%通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗反流治疗有效中国咳嗽指南2009•少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。GERC诊断标准中国咳嗽指南2009临床诊断线索患者有进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。GERC诊断性治疗•服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。中国咳嗽指南2009GERC治疗（1）调整生活方式。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。以质子泵抑制剂效果为佳.（3）促胃动力药：如多潘立酮等。GERC治疗（4）如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡）伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗?。（5）内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。手术指征1、治疗前食道pH监测表明患者存在明显的反流，并且反流与咳嗽相关。2、至少经过3个月的治疗，咳嗽症状没有改善；3、治疗后食道pH监测等检查，反流未能获得控制；4、咳嗽严重影响患者的生活质量。手术治疗效果一览表出处例数咳嗽症状缓解比例随访时间Johnson5076%缓解3年Allen15482%缓解，51%消失6个月Irwin12Ekstrom11日间、夜间咳嗽评分下降47%、80%，45%消失1年Chen8341%缓解，13%消失1～5年Novitsky2186%缓解，62%消失1年Patti3973%消失28个月五、其它慢性咳嗽病因的诊治慢性支气管炎支气管扩张变应性咳嗽感染后咳嗽支气管