专家谈心脑血管病治疗

专家谈心脑血管病治疗误区一、定期输液能预防血栓形成、预防脑中风症发生吗?北京饭店的一位职员40多岁患了脑血管病，听人说每年输两次液可以预防脑血栓。便通过关系坚持去一家小医院输液，想不到却引起了肾功能衰竭。医生认为：“这是输液反应造成的。”以输液来预防脑血栓的说法久盛不衰。不仅医生会让脑血管病人在季节转换时定期到医院输液，不少病人也会主动提出要求，就连在公园里晨练的，老太太也会说：“输液好啊，有病治病，无病防病。”输液就真的那么灵吗?中华医学会神经病学分会名誉主任委员、北京医院神经内科著名教授王新德的回答却是：“输液不可能预防脑血栓。”脑血管病是由脑血管病变所致的一种神经疾病，也叫做脑中风，分为缺血性卒中和出血性卒中，主要症状是突然发生病灶性神经功能缺失，出现偏瘫、失语、视觉缺损以及神志障碍等。脑血管病在我国是常见病、多发病。据调查统计，我国每年新发脑血管病人200万，每年死于脑中风的达80万一l00万人，而累积下来为数众多的脑中风存活者，均遗留轻重不等的偏瘫、痴呆等残疾；其中3/4还不同程度地丧失了劳动力。毋庸置疑，脑血管病给家庭、社会和国家带来的经济损失都是巨大的。有的医院定期给脑血管病病人输一些活血化瘀、抗氧化、抗自由基、降低血黏度、抗血小板聚集的药物，己经成为许多大大小小医院的惯例和病人心目中的“救命良丹”，似乎认为输了液就能防止脑中风，即便是血栓己经形成了、也能使其化解。那么，这种由来己久、花去了大量医疗费的做法，究竟有效还是无效?王新德教授说，脑血管病的发病机制很复杂，仅危险因素就有高血压、心脏病、糖尿病、动脉粥样硬化、高血脂、肥胖、吸烟、红细胞压积增高等20多种，只有有针对性地、坚持不懈地治疗这些危险因素，才能更好地控制脑中风的发生。以学术界公认的脑中风的最重要危险因素高血压来说，它可使血管狭窄、动脉粥样梗化、血栓形成、栓塞或造成出血。无论是收缩压或舒张压的升高对脑中风的危险都是呈直线上升的关系，收缩压大于150mmHg者，脑中风的相对危险即增加28.8倍；舒张压大于9OmmHg者，危险增加19倍;临界高血压者脑中风的危险是正常者的8.7倍。降血压是一个长期的治疗过程而输液根本降不了血压。同时对心脏病和糖尿病应进行针对性治疗，而短期输液既不能治疗心脏病，又不能控制糖尿病，因而也就无从说到作用。输液对哪些病有效?王新德教授认为“只对急性缺血性脑血管病有效。如脑栓塞、血栓形成的急性期等，应由医生视病情决定选择哪些药物静脉滴注，因有的药物能稀释血液、改善脑局部病灶的循环，增加脑血流量，有的可抗血小板聚集，有的有溶栓作用等。特别是溶栓治疗必须在有条件的大医院进行，因其副作用是易引起出血。”王教授认为，一种医疗方法必须经过严格的科学研究，才能用于临床。每年两次输液用于预防血栓形成是否有效，只有在做过卒中后定期输液与卒中后不输液的长期对照试验后，再根据临床统计结果下结论，但遗憾的是时至今日还没有人做过这万面的比较。但可以肯定的是，现有的科学根据说明，输液的药效只能维持很短的时间，即便是对高血脂病人，仅靠一年两次的输液也根本解决不了预防的问题，何况输液停药后还有一部分人病情会呈现反弹，输液降脂来预防卒中是否有效还有待研究，更重要的是输液还会带来过敏反应问题，像休克、心衰、肾衰等，严重的还会危及生命。还有专家认为，目前输液所使用的药物并不能达到l00%的提纯度或无菌，而输液治疗本身造成的感染机会就己经增加。一旦进入血管内的杂物引发血液感染，就可造成血管内皮细胞损伤，损伤之处便可引起脂肪沉积，使动脉粥样硬化，久而久之形成新的梗塞。王教授郑重其事地指出“我的原则是病人首先要解决脑血管病的危险因素问题，坚持在医生的指导下长期有针对性地治疗，除脑血管病的急性期外，能口服治的就不输液，能少输液的就尽量少输液。”二、搭桥能治愈冠心病吗?众所周知，随着我国人民群众生活水平的提高，所谓“富贵病”的发病率越来越高。其中尤以高血压、高血脂导致的冠心病为甚，于是各种治疗冠心病的方法也“应运而生“：球囊扩张、支架、激光打孔、冠脉搭桥。在许多患者心目中，冠脉搭桥似乎是治疗冠心病的最高级手段，好像得了冠心病，只要“最后一搭桥就行了”，所以接受或考虑搭桥手术的人越来越多，有做搭桥手术条件的医院或创造条件准备做搭桥手术的医院也越来越多。那么，搭桥手术对治疗冠心病到底有多大价值?患者应该怎样面对搭桥手术的选择?带着这些问题，记者采访了北京安贞医院心脏外科专家张健群主任医师。冠脉搭桥手术：并不治冠心病。张主任介绍说，冠心病是由于患者长期高血压、高血脂，导致供应心脏本身的血管(冠脉)狭窄，结果引起狭窄血管后面的心肌缺血，病人出现心绞痛、心肌梗塞。冠脉搭桥就是利用病人自身其它部位的血管在狭窄的血管旁边搭一根桥，把这段狭窄的血管跨过去，也就是让血液通过这根桥到达后面的心肌组织，解决供血问题。这就犹如一条小河因为顺流而下的泥沙堵住了。在其旁边人工挖一条运河一样，使河水通过运河继续灌溉后面的田地。由此可见，搭桥手术实际上只解决了局部狭窄问题，并没有去除冠心病的病因。如果病人依然存在有冠状动脉粥样硬化、高血压、高血脂等致病因素那么还会继续出现新的冠脉硬化、冠脉狭窄。就好像虽然修了运河，但没有治理上游的泥沙，泥沙会继续堆积，下游的河流分支就会继续被新的泥沙堵塞。所以说，冠脉搭桥并不是根治冠心病的方法，而只是重建了一条旁路，达到暂时缓解病人心肌缺血症状的目的，同时减少因心肌缺血造成的心脏功能失调。换句话说，冠脉搭桥手术“治标不治本”。冠脉搭桥手术，不能一劳永逸。目前搭桥手术所用的血管，多取自病人腿部的大隐静脉。静脉和动脉在管壁结构上是不同的。动脉承受的是从心脏泵出的血液，压力高，因而管壁厚;静脉内走的是从各组织回流的血液压力小，管壁薄。现在用管壁薄的静脉，代替管璧厚的动脉，并承受很高的动脉压，久而久之，管壁就会出现增生、钙化，最终形成狭窄、堵塞。所以，一般静脉的正常寿命只有7-8年的时间。动脉桥的寿命长一些，但动脉的来源更少，可用动脉搭桥的部位也少，故受到很大的限制。那么，一个人能不能做多次搭桥手术呢?答案显然是不能。因为首先是代替狭窄部位的血管取自自身它不是“取之不尽，用之不竭”的；再就是我们也不能老在心脏上“动刀子”，患者需一次次地承受手术的打击不说，一般由于前次手术的影响，心脏会出现粘连、结构不清等，一般第二次手术就相当困难了，不可能一而再、再而三地在心脏上做手术。一次搭桥手术只能解决7-8年的间题，人生中又不能无限制地做搭桥手术，这就引出了一个新问题：解决冠脉狭窄，选择时机和方法最重要。一般原则上被诊断为冠心病的患者，应该首选药物疗法，通过服用扩张冠脉血管的药物降低心肌耗氧量的药物，减少血液黏稠度、溶解血栓、降低血脂的药物等，来改善心肌的供血状况。同时注意饮食，减少油腻食物摄入量，改变不良嗜好，戒除烟酒，控制血压。总之，最大限度地减缓动脉硬化、阻塞的时间和程度。当狭窄比较严重时，还可以考虑能否先选择动脉导管球囊扩张、支架等介入性治疗方法(PTGA)。总之，尽可能推迟做搭桥手术的时间。假设一个人在50岁左右时发现冠脉狭窄，狭窄程度在30~40%。如果通过药物和饮食控制，十几年之后他的狭窄才发展到70~80%，此时再做搭桥手术，前后他就可以有20多年的较好质量的生活。如果在搭桥手术之前还能用PTGA等方法再维持一段时间的话，那他做搭桥手术的时间就可以推迟得更晚。而如果他在冠脉狭窄30-40%时就选择了手术，那么，他的高质量生活就会缩短许多年，同时也失去了选择其它治疗方法的机会。而且，从临床来看，狭窄的动脉在搭桥后狭窄得更快。比如狭窄度为50%的冠脉，不搭桥，可能7-8年的时间才发展为75%的狭窄，如果搭了桥，很快就会发展成90%，甚至l00%的狭窄。当然究竟在什么时间，用什么方法解决冠脉狭窄问题，要依病人的年龄、症状以及冠脉狭窄的部位、程度等综合决定。一般如果主要冠脉狭窄不严重，或只是非主要冠脉狭窄，而且用药能够控制心绞痛的患者，应该首先考虑用药治疗;单支或两支冠脉严重狭窄，或非主要冠脉狭窄者，可考虑选择PTCA、支架等方法;而对于那些不稳定性心绞痛内科，治疗无效的，两支以上或左主干冠脉狭窄且远端血管直径大于15毫米、通畅的患者，可做搭桥手术;对于弥漫性的冠状动脉狭窄及远端发育不良的冠脉、或反复搭桥己无可搭的动脉者，方可做激光打孔。三、传统西药治心衰作用不佳另据中华心血管病学会最新公布的数据表明，近20年来，我国心衰患者的发生率没有降低，治疗仍以传统老药为主而作用并不理想，心衰死亡率虽逐年递减，但明显高于同期心血管病病死率。为此，心内科专家、中华心血管病学会主任委员吴宁教授认为:干预发病危险因素，扭转用药观念，广泛进行防治和宣传教育刻不容缓。中华心血管病学会对42家医院1980.1990和2000年三个年段的10714例住院病历进行了回顾性分析和比较，结果显示，慢性心衰患者60岁以上的占50%以上，其中男性多于女性。住院期间治疗心衰的药物仍以强心剂、利尿剂、硝酸酯类和洋地黄类传统老药为主。经临床试验证实对心衰确有作用的血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂，三个年段使用率逐步上升，但升幅有限。住院期间心衰死亡率虽呈逐年递减趋势，但8.9%的总死亡率仍明显高于同期住院心血管病患者的总死亡率。死亡病因半数以上为泵衰竭，其次为心律失常和猝死各占13%。心衰患者病死平均年龄为66.4岁，明显高于非死亡心衰患者。三个年段死亡患者平均病程比同期总病例的乎均病程长10%—17%。多数循证医学的资料证实，既往常规药物不但不会延长心衰患者生命，甚至会使之恶化。四、药物支架会增加心脏病患者死亡率9月3日，尽管多数参加2006世界心脏病学大会的医生都己被西班牙巴塞罗那的落日和美酒吸引而离开会场，但由两位瑞士专家进行的热点论坛的最后一场演讲却让世界震惊，其研究显示，广泛用于心脏病治疗的药物涂层支架(DES)将使患者的死亡率增加，这将波及全球约600万患者。药物涂层支架一直被认为是冠心病介入治疗的一项革命，因为涂层里的药物会持续而稳定地释放出来，解决了安放裸支架后常常出现的血管再次狭窄的难题。根据药物的不同，目前主要使用的有雷帕霉素洗脱支架和紫杉醇洗脱支架两种。此前来自生产企业的数据显示，药物涂层支架比金属裸支架更加安全，但两专家的研究结果却与之大相径庭。他们认为，与金属裸支架相比，药物支架的死亡、心肌梗死和支架内血栓形成的风险较高，并以雷帕霉素涂层支架最为明显。更需引起注意的是，在非心源性死亡事件方面，2年和3年随访，明显发现雷帕霉素支架会导致非心源性死亡增加，死因主要为肿瘤、中风或肺部疾患。据了解，雷帕霉素是一种免疫抑制剂，主要用于器官移植后抗排斥反应，以抑制人体自然的免疫能力，是目前世界上新型强效免疫抑制剂。而人体自然免疫受到抑制后，其抵御肿瘤等疾病能力必然降低。专家们最后总结说：“与金属裸支架相比，药物支架置入并不能降低冠心病患者的死亡率。”初步研究结果提示，雷帕霉素支架可导致非心源性死亡率的增加，而紫杉醇支架则末观察到这一现象。中国心血管病专家胡大一表示，美国和瑞士使用药物涂层支架治疗冠心病的比例达90%，我国虽没有确切数字，但使用者比例却逐年大比例增加。而据了解，国内使用的进口支架主要是以上两种，国内仿造的大多数为雷帕霉素洗脱支架。五、提前阻断脑血管意外冰冻三尺，非一日之寒。脑血管疾病虽是突发病，但在此之前会发出预警信号，提醒我们血管已经发生了病变。通过脑血管评估，提前发现脑血管病变，制订个性化的治疗和预防方案，可以成功挽救脑血管病患者的生命健康。规范评估，提前阻断脑血管意外脑血管疾病的可怕，在于它的复发率、致残率和死亡率高。脑梗塞、脑出血只是结果，根本原因是脑血管的某个部位发生了动脉硬化、血管狭窄等病变。医生不能只为病人解决这一次的问题。在脑血管病人入院第一时间做脑血管评估，找到责任血管，判断病变位置和病变程度，以此为依据为病人制订个性化的治疗方案以及二级预防方案。不过，脑血管疾病还是可防可治的。对脑血管疾病的治疗强调及时规范，同时努力让患者认清脑血管疾病的危险因素，学会控