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ResistantHypertension:Diagnosis,Evaluation,andTreatmentAScientificStatementFromtheAmericanHeartAssociationProfessionalEducationCommitteeoftheCouncilforHighBloodPressureResearchHypertension2008,51:1403-1419ResistantHypertension•Resistanthypertensionisacommonclinicalproblem•Whiletheexactprevalenceofresistanthypertensionisunknown,clinicaltrialssuggestthatitisnotrare,involvingperhaps20%to30%ofstudyparticipants.Hypertension2008,51:1403-1419ResistantHypertension•,2003年,美国JNC7指南中难治高血压的定义为“应用包括利尿剂在内的3种足量药物后,血压仍不达标者”•2008年4月，AHA发布了首个难治性高血压的诊断、评估、治疗指南(Hypertension,2008,51:1403-1419)Defination—ResistantHypertension•尽管应用了≥3种的降压药物,患者的血压水平仍不能达到靶目标•3种降压药物中最好有一种为利尿剂,而且所有药物已达到最佳剂量•或至少需要四种药物才能使血压达标Hypertension2008,51:1403-1419•难治性高血压的流行情况仍未知,NHANES调查显示BP140/90mmHg者，仅53%。•有待于大规模的研究。•难治性高血压的预后也缺乏评估性的研究,但推断患者的心血管风险、慢性肾病、糖尿病等并发症多见,预后远比非难治性高血压患者的预后差。PrevalenceandPrognosisPatientCharacteristicsAssociatedWithResistanthypertension•Olderage•Highbaselinebloodpressure•Obesity•Excessivedietarysaltingestion•Chronickidneydisease•Diabetes•Leftventricularhypertrophy•Blackrace•Femalesex•ResidenceinsoutheasternUnitedStatesUncontrolledhypertension•未控制的高血压(uncontrolledhypertension)不是顽固性高血压•因为其中包括了药物依从性不佳和治疗方案不合理的患者。Pseudoresistance--伪难治性高血压•血压测量问题:血压测量前未让患者静坐休息;应用相对较小的袖带。•药物依从性差:首诊高血压患者，40%在一年内中断治疗。5～10年内,坚持服药患者不足40%。•白大衣效应:白大衣效应的患者,比真正难治性高血压患者的靶器官损害小、心血管病风险小。难治性高血压的原因1生活方式•肥胖:钠离子排谢障碍、交感活性增高，RAAS激活等。•盐摄入增多:升高血压,减弱降压药物疗效。•饮酒：大量饮酒者易患高血压,且易发生顽固性高血压非麻醉镇痛剂非甾体类消炎药,包括阿司匹林选择性COX-2抑制剂拟交感神经药物(减肥药、可卡因)兴奋剂(哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱、莫达非尼)酒精口服避孕药环孢霉素促红素天然甘草中药成分(麻黄属)2、影响血压控制的药物难治性高血压的原因难治性高血压的原因3继发性高血压•阻塞性睡眠呼吸暂停•肾脏实质病变、肾动脉狭窄•原发性醛固酮增多症•嗜铬细胞瘤•Cushing’s综合征•糖尿病难治性高血压的评估—Evalution1、病史：病程、严重程度、治疗依从性、以往用药反应、白天睡眠情况、打鼾情况、有无外周动脉或冠状动脉疾病等。2、治疗依从性：药物的不良反应、费用、服药方便与否。3血压测量的要求•患者坐位安静休息5分钟以上测量•袖带至少包绕上臂的80%以上•至少测量2次,并且间隔时间至少1分钟•测双侧血压,取较高一侧血压作为血压值•随访时应侧卧、立位血压难治性高血压的评估—Evalution4体检•检查眼底,了解视网膜病变的存在及程度。•颈动脉、股动脉和腹主动脉的杂音。5动态血压监测•客观评估有无白大衣效应。诊室血压自测血压•长期诊室血压高,但无靶器官损害,如果出现体位性低血压,也应考虑白大衣效应。•存在白大衣效应者，应依据诊室外血压进行治疗难治性高血压的评估—Evalution6生化评估•常规生化、电解质(钠、钾、氯、血糖、肌酐等);•测定清晨卧立位RAAS•留取24小时尿,测定24小时尿和血浆的去甲肾上腺素7无创性影像学检查筛查肾动脉狭窄（年轻女性，肌纤维发育不良，老年AS风险高者）难治性高血压的评估—EvalutionTreatmentRecommendations•逆转生活方式（减轻体重、规律锻炼、食用纤维含量高的食物、低盐低脂饮食、少量饮酒）•正确诊断顽固性高血压•去除药物影响•治疗继发性高血压以及合理联合降压药物•睡眠呼吸暂停和肾动脉狭窄等继发性高血压,需相应的治疗1提高依从性•服用多种药物,剂量复杂及自付比例高者依从性差。•处方一天一次的长效药物，复方制剂。•多次就诊和采用家庭自测血压的患者依从性好,因此,鼓励患者在家中测量并记录血压•家属可监督患者生活方式改变的情况。TreatmentRecommendations2非药物治疗•减轻体重:体重减轻10kg,血压可下降6/4.6mmHg•限盐:限盐可使血压下降5～10mmHg/2～6mmHg。顽固性高血压患者钠盐摄入是100mEq/24h。•少量饮酒:重度饮酒者戒酒有利于血压的控制。TreatmentRecommendationsTreatmentRecommendations2非药物治疗•增加体力活动:Meta分析表明,规律有氧运动可使血压下降4mmHg/3mmHg。鼓励患者每天运动30min。•高纤维低脂饮食:建议多食用蔬菜和水果、低脂、钾镁钙含量高和低饱和脂肪的食物。3、治疗继发性高血压的病因•治疗睡眠呼吸暂停•治疗肾动脉狭窄TreatmentRecommendations4、药物治疗•停服影响血压的药物:如NSAID•利尿剂:顽固性高血压患者存在隐性体液潴留应用长效噻嗪类利尿剂能满意控制血压肌酐清除率30ml/min需要应用袢利尿剂呋塞米每天至少需用2次,也可选择半衰期较长的托拉塞米(torsemide)TreatmentRecommendations4、药物治疗—联合治疗•联合2种不同类降压药物•强调应用噻嗪类利尿剂•三药联合推荐：ACE（或ARB）、CCB和噻嗪类利尿剂•β阻滞剂是治疗冠心病和心力衰竭的重要药物，具α和β阻断作用的β阻滞剂的降压作用可能较好。TreatmentRecommendations4、药物治疗-联合治疗•已应用多种药物但血压仍不能控制者加用醛固酮拮抗剂有效。•联用≥3种药物时需要个体化,考虑患者以往是否有效，药物不良反应、血压控制不好的原因、并存疾病(如糖尿病和CKD)和药物费用问题TreatmentRecommendations4、药物治疗—盐皮质激素受体拮抗剂•顽固性高血压中原醛发生率高,在多药联用的基础上加用盐皮质激素受体拮抗剂降压作用明显。•一项研究入选76例顽固性高血压患者,加用螺内酯(12.5-50mg/d)后,血压降低了25mmHg/12.5mmHg•平均应用4种降压药，大多数需要同时应用ACE抑制剂（ARB）和利尿剂。TreatmentRecommendations4、药物治疗—盐皮质激素受体拮抗剂•阿米洛利和螺内酯降压作用强、安全且耐受性好•螺内酯不良反应：乳腺不适,伴或不伴乳腺增生,多见于男性•两种药物高钾血症发生率低,但需密切监测•在老年人、糖尿病、CKD或同时应用ACEI(ARB)和NSAID患者中易发生TreatmentRecommendationsTreatmentRecommendations4、药物治疗—用药•一项研究表明,睡前服用一次降压药物患者24h血压控制较好,特别是夜间血压•夜间血压较日间更能预测心血管事件•顽固性高血压患者每日服用两次降压药物(除利尿剂外)可能改善血压的控制。应用≥4种药物控制的高血压•应用≥4种降压药物,血压得到满意控制的患者仍属于顽固性高血压•继发性高血压的可能性很大,需予以鉴别。•需要减少服药种类,减少药物的不良反应。寻求高血压专家帮助•若存在继发性高血压,则寻求原发病有关专家的帮助。•若不是继发性高血压,且治疗6个月后血压控制仍差,则推荐寻求高血压专家的帮助ResistantHypertension•Isacommonclinicalproblem•Theprevalenceandprognosisisunknown•Olderageandobesityare2ofthestrongestriskfactors•Diagnosisrequiresuseofgoodbloodpressuretechnique•Pseudoresistancemustbeexcluded•Treatmentrequiresidentificationandreversaloflifestylefactors,treatmentofsecondarycausesofhypertension,anduseofeffectivemultidrugregimensThanks