细菌感染与抗菌药物选择

常见细菌感染与抗菌药物选择陈忠东2011.7内容•用药如用论•具有传染性的细菌感染的药物选择•常见G+菌感染的药物选择•常见G-菌感染的药物选择•常见非典型病原体感染的药物选择•常见厌氧菌感染的药物选择•围手术期抗菌药物的选择用药如用兵论——清·徐灵胎•圣人之所以全民生也，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。而毒药则以之攻邪，故虽甘草、人参，误用致害，皆毒药之类也。古人好服食者，必生奇疾，犹之好战胜者，必有奇殃。是故兵之设也以除暴，不得已而后兴；药之设也以攻疾，亦不得已而后用，其道同也。故病之为患也，小则耗精，大则伤命，隐然一敌国也。抗菌药物与细菌——战争之双方选择什么药物——动用哪些兵种，使用什么武器什么细菌？有多少？致病力如何？哪类药最适合？——青霉素类？头孢类？碳青霉烯类？喹诺酮类？糖肽类？氨基糖苷类？……敌人是谁？有多少？攻击力如何？哪种兵种最适合？——公安、武警、军队（陆军、海军、空军、航母）抗菌药物与细菌——战争之双方使用抗菌药的后果•不良反应增加（器官损害）•二重感染（菌群失调）•治疗费用增加——不合理用药致感染无药可治发动战争的后果•军队伤亡与人民伤亡•恐怖分子越打越多（仇恨种子）•大量战争耗费——反恐与恐怖无限循环抗菌药物与细菌——战争之双方细菌耐药——攻城与守城细菌结构及耐药机制外排泵水泵细胞壁城墙灭活酶人体炸弹肽糖层细胞膜层青霉素结合蛋白城墙建筑材料耐药发展快整合子介导使多种耐药基因发生播散家族仇恨种子克隆株的传播恐怖主义思想细胞外膜、细胞壁细胞膜OprD2绿脓、肺克的细菌外膜蛋白质：构成抗菌药物的特异性通道，外膜蛋白OmpF，OprD等通道蛋白缺失或低表达会导致膜通透性减低膜通透性减低——堵住城门生物被膜的形成：浮游态细菌粘附到物理表面；合成和分泌多糖类物质，形成粘性被膜；加速繁殖，形成微克隆生物被膜耐药机制：减少抗菌药物渗透；吸附钝化酶，促进抗菌药水解；代谢低下，对抗菌药物不敏感；免疫逃逸生物被膜的形成——加固城墙抗菌药物杀灭细菌细菌产生耐药美国反恐恐怖组织增加多重耐药致病菌出现超级耐药菌对七类抗生素菌耐药恐怖分子越打击越多接种疫菌——精确制导打击•准确识别来犯之敌并消灭之，以最小的已方人员损失最大限度打击敌人预防感染——预防战争•是否需要预防感染——是否有战争的可能•哪种药预防——动用公安？武警？军队?•使用多大剂量——动用多少武装力量•预防多长时间——战争持续时间•药物不可能预防所有的感染——武装力量不可能预防所有的犯罪•避免感染最佳手段：消毒、手卫生等•避免战争最佳手段：消除贫困，建合谐世界避免感染——避免战争•不战而屈人之兵，善之善者也——《孙子兵法》——消毒、手卫生等，增强免疫力，使细菌不能感染。善治者也治疗原则——用兵之道•细菌培养与药敏试验•经验性用药•使用恰当的药物，合适的剂量，恰当的疗程杀灭细菌•最少的费用，最小的不良反应治疗疾病•派出侦察兵，摸清敌方力量•火力侦察•使用恰当的兵种，出动适当的兵力，在特定时间内消灭敌人——最小代价消灭敌人，并减少已方人员损失具有传染性的细菌感染的药物选择•猩红热•百日咳•白喉•细菌性痢疾•伤寒和副伤寒•霍乱•新生儿破伤风•注意：按传染病防治法要求上报传染病猩红热•猩红热(scarletfeve)是由Ａ组β溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病，以发热、咽炎及皮疹为主要特征•首选：青霉素•次选：红霉素百日咳•百日咳(whoopingcough)是小儿常见的急性呼吸道传染病，由百日咳杆菌感染引起•首选：红霉素（罗红霉素，阿奇霉素）•次选：复方磺胺甲噁唑白喉•白喉(diphtheria)是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病•首选：青霉素•次选：红霉素细菌性痢疾•细菌性痢疾是由志贺菌属(又称痢疾杆菌)引起的肠道传染病•首选：１．普通型痢疾，用喹诺酮类，如诺氟沙星；２．中毒性痢疾：环丙沙星•次选：复方磺胺甲噁唑片•如有药敏结果，根据药敏结果选用抗菌药物伤寒和副伤寒•由伤寒杆菌、副伤寒杆菌引起的急性传染病，典型的临床表现包括持续高热、玫瑰疹和相对缓脉、神经系统中毒症状、消化道症状、肝脾肿大及白细胞低下等•首选：１．氟喹诺酮类药（左氧氟沙星）２．头孢菌素类（头孢曲松钠、头孢噻肟）•次选：1.氨苄西林；2.阿莫西林霍乱•霍乱(cholera)是由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病•首选：诺氟沙星•次选：多西环素、复方磺胺甲噁唑片、四环素新生儿破伤风•破伤风(tetanus)是由破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖，产生毒素所引起的一种急性特异性感染•首选：青霉素•次选：头孢菌素、亚胺培南，也可选用大环内酯类抗生素G+菌感染的药物选择•警告：氨曲南、氨基糖苷类对所有G+菌天然耐药。G+菌感染的药物选择•肺炎链球菌•β溶血性链球菌•草绿色链球菌•肠球菌•葡萄球菌属•幽门螺旋杆菌•警告：氨曲南、氨基糖苷类对所有G+菌天然耐药。肺炎链球菌感染导致的疾病•肺炎•血行感染——败血症•心内膜炎•脑膜炎•……肺炎链球菌感染的特点•病程进展快•中毒症状严重•高体温•WBC往往20*109/L甚止25*109/L，•NE往往85%甚止90%•肺炎链球菌肺炎多表现为大叶性肺炎肺炎链球菌的细菌耐药特点•青霉素敏感，绝大多数β内酰胺类敏感•大环内酯类抗菌药物耐药率多50%•氨基糖苷类天然耐药•青霉素耐药肺炎链球菌对其它青霉素类多耐药，对一代头孢、二代头孢多耐药•青霉素耐药肺炎链球菌对头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸钾敏感率较高•儿童肺炎链球菌耐药率高于成人（19%vs11%）(中国细菌耐药监测网2009）肺炎链球菌耐药产生的高危因素•筛选耐药：β内酰胺类使用不规范：一日一次使用疗程不足•头孢类抗生素的广泛使用•免疫缺陷敏感肺炎链球菌感染的抗菌药物选择•首选青霉素类轻症：口服青霉素V，氨苄西林，阿莫西林重症：静滴青霉素，阿莫西林，氨苄西林•替代方案：复方磺胺异噁唑，四环素类耐药肺炎链球菌感染的抗菌药物选择•根据药敏结果选用抗菌药物阿莫西林/克拉维酸钾头孢噻肟、头孢曲松（尤其脑膜炎）其它β内酰胺类成人：四环素类（多西环素、米诺环素）、喹诺酮类（左氧、莫西）万古霉素、利奈唑胺（前述药品耐药或过敏）β溶血性链球菌•可引起肺脓肿、咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、蜂窝织炎和产褥热等•至今未发现青霉素耐药β溶血性链球菌•A青霉素，阿莫西林，氨苄西林•B其它β-内酰胺类，（大环内酯类，克林霉素）（仅限于对β-内酰胺类过敏患者）•C万古霉素，替考拉宁，利奈唑胺，喹诺酮类草绿色链球菌•可引起心内膜炎等•A青霉素，阿莫西林，氨苄西林，苄星青霉素（限于预防风湿热发作）•B头孢噻肟，头孢曲松，其它β内酰胺类抗生素（仅限于青霉素敏感菌株），（大环内酯类，四环素类，喹诺酮类）（仅限于对β-内酰胺类过敏患者）•C万古霉素，利奈唑胺，头孢吡肟（仅限于与G—菌的混合感染），碳青霉烯类（仅限于与G—菌的混合感染）肠球菌•警告：所有头孢类对肠球菌均耐药•A青霉素，氨苄西林（S80~85%），阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸钾，（磷霉素，呋喃妥因，CoSMZ，喹诺酮类）•B万古霉素，替考拉宁，利奈唑胺•C氨基糖苷类+万古霉素或替考拉宁（需试验氨基糖苷类是否高水平耐药），喹诺酮类+万古霉素或替考拉宁•X头孢菌素类葡萄球菌属•包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等（凝固酶阴性葡萄球菌）•耐药情况分为：青霉素敏感染葡萄球菌（10%)；青霉素耐药葡萄球菌（MSS）；甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS）•警告：所有β内酰胺类对MRS均耐药•警告：血培养“表皮葡萄球菌阳性约90%为污染”•警告：三代头孢菌素的广泛应用是导致MRS增加的主要原因葡萄球菌属感染的药物选择•甲氧西林敏感葡萄球菌（MSS）•A（大环内酯类，青霉素，氨苄西林，阿莫西林，CoSMZ），苯唑西林，克林霉素，一代头孢•B二代头孢，头孢西丁，阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦，四环素类，（呋喃妥因）•C三代头孢，（喹诺酮类），万古霉素，替考拉宁，利奈唑胺，夫西地酸（除外肺部及泌尿系感染）葡萄球菌属感染的药物选择•甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS）•A万古霉素，替考拉宁，利奈唑胺，夫西地酸（除外肺部及泌尿系感染），（呋喃妥因，喹诺酮类，CoSMZ，四环素类）•B氨基糖苷类+万古霉素或替考拉宁（需试验氨基糖苷类是否高水平耐药），利福霉素+万古霉素或替考拉宁，磷霉素+敏感杀菌剂•X所有β-内酰胺类幽门螺旋杆菌•导致胃溃疡、十二指溃疡•三联疗法：PPI(常规剂量)+Amo(1.0g)或Met(0.5g)+Cla(0.5g)，一日2次，疗程7~14日，根除率约70%~84%；(Amo过敏者可以换用Lev一日0.5g)。•四联疗法：根除率约80%~90%。a)PPI(常规剂量)+Bis(常规剂量)+Met(0.5g3次/日)+Tet(0.75g~1.0g)，2次/日，疗程10~14日；b)PPI(常规剂量)+Bis(常规剂量)+Fur(0.1g)+Tet(0.75g~1.0g)，2次/日，疗程10~14日。注：Amo=阿莫西林；Bis=铋剂；Cla=克拉霉素；Fur=呋喃唑酮；Lev=左氧氟沙星；Met=甲硝唑；PPI=质子泵抑制药；Tet=四环素G-杆菌感染的药物选择•肠杆菌科细菌（埃希菌、肺克）•其它肠杆菌科细菌（肠杆菌属、沙雷菌属、变形菌属等）•非发酵G-杆菌（铜绿假单胞菌）•非发酵G-杆菌（不动杆菌）•非发酵G-杆菌（嗜麦芽窄室单胞菌）大肠埃烯菌与肺炎克雷伯菌•可引起肠道感染、肺炎、泌尿系感染、败血症、心内膜炎等•产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）是主要耐药原因•警告：产ESBLs菌对所有青霉素类、头孢类（不含酶抑制剂）均耐药大肠埃烯菌与肺炎克雷伯菌•不产ESBLs菌株：•A氨苄西林，头孢唑啉，头孢呋辛，氨曲南，（CoSMZ，呋喃妥因，口服喹诺酮类）•B头孢曲松，头孢噻肟，阿莫西林/克拉维酸钾，依替米星•C头孢西丁，头孢米诺，头孢他啶，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，厄他培南•D喹诺酮类，四环素类•E亚胺培南/西司他汀，美罗培南，氨基糖苷类大肠埃烯菌与肺炎克雷伯菌•产ESBLs菌株：•A头孢西丁，头孢米诺，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，厄他培南•B亚胺培南/西司他汀，美罗培南，磷霉素+敏感杀菌剂•X青霉素类、氨曲南、头孢类（不包括头霉素类及含酶抑制剂的复方制剂，下同）其它肠杆菌科细菌•肠杆菌属：肠杆菌属、沙雷菌属、变形菌属等•产AmpC酶是该类细菌的主要耐药原因，ESBLs是次要原因，部分二者均产•警告：产AmpC酶细菌对头霉素类无效•产AmpC：对四代头孢有效，对头霉素无效•产ESBLs：对四代头孢无效，对头霉素有效其它肠杆菌科细菌•A（头孢呋辛），氨曲南，（CoSMZ，呋喃妥因，口服喹诺酮类）•B头孢曲松，头孢噻肟，阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西/舒巴坦，依替米星•C头孢他啶，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，厄他培南•D喹诺酮类，四环素类•E亚胺培南/西司他汀，美罗培南，头孢吡肟，氨基糖苷类•X氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢西丁，磷霉素+敏感杀菌剂铜绿假单胞菌•A头孢他啶，头孢哌酮/舒巴坦，（氨曲南）•B亚胺培南/西司他汀，美罗培南，头孢吡肟，氨基糖苷类，哌拉西林/他唑巴坦，左氧氟沙星，环丙沙星，莫西沙星•C红霉素或利福霉素+上述敏感药物，氨基糖苷类+上述敏感药物，喹诺酮类+β-内酰胺类•X氨苄西林，阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸钾，第一二代头孢菌素，头孢曲松，头孢噻肟，不动杆菌•鲍曼、洛菲、醋酸钙不动杆菌•附着于器具、桌面、呼吸机等•机会致病菌，致病力相对较弱，耐药率较高•清洁消毒与洗手是减少不动杆菌感染的主要手段（对所有院内感染均如此）不动杆菌•A头孢噻肟，头孢曲松，（四环素类，CoSMZ）•B氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦，喹诺酮类•C亚胺培南/西司他汀，美罗培南，头孢吡肟，氨基糖苷类，哌拉西林/他唑巴坦•D磷霉素+上述敏感药物；庆大或妥布霉素+上述敏感药物，四环素类，Co