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细菌耐药与抗菌药物选择——关注铜绿假单胞菌耐药重症医学科徐亮纲要•细菌耐药的严峻形势•铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗思考定植还是感染药物的选择最佳疗程及临床疗效的判断一、细菌耐药的严峻形势全球正在面临细菌耐药问题•世卫组织：我们正面临失去这些宝贵药物的危险，而我们失去这些药物的速度已经超过替代药物的开发速度。如果不采取紧急的纠正和预防措施，世界将进入所谓的后抗生素时代•超级耐药菌在我们国家三级医院基本上都是比较常见的。监测看，发生率在30%、40%，高一点的在50%•2011年世界卫生日主题就是：“抵御耐药性——今天不采取行动，未来就无药可用。”XDRPDRMDR≥3类抗菌药物耐药仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）全耐药（包括多粘菌素和替加环素）包括药物•当时所能得到的药物•有潜在抗菌活性的药物MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122全球面临主要细菌耐药问题•MRS(Methicilln-ResistantStapylococci)耐甲氧西林葡萄球菌包括MRSA，MRSE等。•VIA(Vancomycin-IntermediateStaphyococcusAurus)万古霉素中介的金葡菌•VRE(Vancomycin-ResitantEnterococci)万古霉素耐药的肠球菌•ESBL(Extended-SpectrumB-lactamse)超广谱酶(大肠/肺克)•InducibleAmpc(Ampc基因突变，高产量，50%三代头孢耐药)阴沟、产气、聚团等肠杆菌属•Non-Fementatives(非发酵菌)泛耐药铜绿、不动、嗜麦芽非发酵菌•指一大群不发酵糖类、专性需氧、无芽胞的革兰氏阴性杆菌。广泛分布于自然环境中，大多为机会致病菌。近年来此类细菌从住院病人的痰、尿、血液、体液标本中的分离率日渐增高，已成为引起院内感染的重要致病菌汪复，张婴元.实用抗感染治疗学2004假单胞菌属铜绿假单胞菌非发酵菌不动杆菌属鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属黄杆菌属脑膜败血黄杆菌主要非发酵菌种类2011CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布细菌株数％细菌株数％大肠埃希菌1186027.96摩根菌属1980.47克雷伯菌属698116.46产碱杆菌1280.30不动杆菌属672315.85少动鞘氨醇单胞菌1200.28铜绿假单胞菌601214.17金杆菌属2080.49肠杆菌属25195.94罗尔斯顿菌属1090.26嗜麦芽窄食单胞菌18894.45气单胞菌属1060.25变形杆菌属12713.00多源菌属450.11流感嗜血杆菌8301.96普罗威登菌属340.08沙雷菌属5981.41志贺菌属1540.36其他假单胞菌3220.76丛毛单胞菌250.06其他嗜血杆菌2110.50奈瑟菌属230.05沙门菌属6551.54博特菌属370.09柠檬酸杆菌属4241.00黄杆菌属230.05伯克霍尔德菌属4551.07其他3270.77莫拉菌属1280.30合计42415100.0非发酵菌成为HAP最主要分离菌刘又宁，中国14家大型教学医院HAP临床调查2011年15家医院6012株铜绿假单胞菌耐药率2011CHINET2011年15家医院6723株不动杆菌属细菌的耐药率2011CHINET2011年15家医院嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率抗菌药物嗜麦芽窄食单胞菌（1889株）耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦19.058.5左氧氟沙星10.087.2复方磺胺甲噁唑16.681.8米诺环素1.884.82011年15家医院16233株非发酵菌耐药率二、铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗思考•铜绿假单胞菌(PA)属于非发酵糖类假单胞菌，广泛存在于自然界中,也可广泛定植于人体消化道、呼吸道、皮肤及泌尿道等部位•呈球杆状或长丝状，宽约0.5-1.0μm，长约1.5-3.0μm。一端有单鞭毛，无芽孢。PA能产生多种色素，如绿脓素和荧光素等，专性需氧，部分菌株能在兼性厌氧条件下生长铜绿假单胞菌检出率呈上升趋势铜绿假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出铜绿假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出铜绿假单胞菌耐药机制铜绿假单胞菌感染者的死亡率达MRSA感染者死亡率的2倍以上00.10.20.30.4OsmonS,etal.CHEST2004;125:607–616.死亡率30.6%13.5%铜绿假单胞菌组P=0.007n=148MRSA组n=49铜绿假单胞菌感染——严重危及患者生命角膜炎医院获得性泌尿系感染12%烧伤感染死亡率达60%VAP死亡率达38%-60%肺炎16%血流感染10%Cell-to-CellSignalingandPseudomonasaeruginosaInfectionsEmergingInfectiousDiseasesVol.4,No.4,October.December1998手术伤口感染8%免疫抑制死亡总数30%AIDS死亡总数50%铜绿假单胞菌感染的高死亡率耐药铜绿假单胞菌感染加大临床治疗难度，影响患者预后诊断及治疗思考•临床分离到PA如何确定是感染还是定植•药物的选择•最佳抗菌疗程•疗效的判断PA感染的危险因素•皮肤黏膜屏障的破坏•免疫功能低下•菌群失调•慢性结构性肺病•长期住院，尤其是ICU•曾长期使用三代头孢菌素如何区分定植与感染？PA肺部感染的治疗原则联合治疗能增加药物的抗菌谱联合治疗优于单药治疗Figure：Combinedsusceptibilities(%).Thisfigureillustratesthepercentageofisolatesthatweresusceptibletothatcombinationofantimicrobialagents.VOL24,NO1WINTER2011CLINICALLABORATORYSCIENCE•抗假单胞菌β内酰胺类＋氨基糖苷类•抗假单胞菌β内酰胺类＋抗假单胞菌喹诺酮类•抗假单胞菌喹诺酮类＋氨基糖苷类－2007InfectiousDiseasesSocietyofAmerica（IDSA）－2005theAmericanThoracicSociety(ATS)抗假单胞菌β内酰胺类抗假单胞菌喹诺酮类氨基糖苷类PK/PD是确定抗菌药物给药方案的重要参数时间依赖性抗菌药物的抗菌活性取决于血药浓度高于MIC的时间铜绿假单胞菌感染治疗－及早经验性治疗铜绿假单胞菌感染抗菌治疗疗程PA感染抗菌治疗疗效判断•铜绿假单胞菌的检出率呈上升趋势，全球对铜绿假单胞菌的关注度迅速增加•铜绿假单胞菌耐药现象严重，加大临床治疗难度，影响患者预后，对疑似铜绿假单胞菌感染患者，应尽快诊断并早期进行有效的抗菌治疗•诊断：由于PA在呼吸道的定植极为常见，目前临床上对PA肺部感染的最大困惑是如何区分定植与感染•治疗：对于PA感染的治疗应遵循以下原则：选择有抗PA活性的抗生素，通常需要联合治疗。根据PK/PD理论选择正确的给药剂量和用药方式、充分的疗程、消除危险因素、重视抗感染外的综合治疗。感谢您的耐心聆听！