细菌耐药及应对策略

细菌耐药及应对策略从微生物学到临床XiaopingZhuContents•难治细菌感染特点-抗生素选择•新型抗生素药代-适应症•医院获得性下呼吸道感染病原菌分布-抗生素经验治疗•NI预防及细菌耐药控制策略Introduction(1)•抗生素-耐药危机:•抗生素大量面市-正常菌群失调,耐药菌群层出不穷•医院感染常见细菌对抗生素敏感性下降:细菌针对抗生素选择性压力突变有关医生使用抗生素习惯有关•广谱抗生素广,滥-天然耐药细菌成为临床常见菌•出现超耐药菌(MRSA,VRE,S.m…)•200种抗生素都有相应耐药菌•耐药细菌间,世界范围内传播•耐药株引起院内感染:住院时间医疗费用•人类面临感染威胁日益严重Introduction(2)•选药难度大,治疗棘手,病死率高•G-b超广谱-内酰胺,头孢菌素酶,碳青酶烯酶-治疗困境•研究耐药性及抗菌手段•连续监测细菌变迁药敏,临床和实验室足够认识高度重视:三代头胞耐药动态•抗生素使用的量,频率与耐药有直接关系•减缓抗菌药物对细菌耐药选择性压力,延缓耐药性产生•稳定高敏的药物,控制医院感染•提高临床感染治疗水平•合理用药和减少药源性疾病是提高医疗质量系统工程•微生物与抗微生物的关系难治细菌感染特点及抗生素选择肠球菌-Enterococcus•条件致病菌-组织脏器严重感染•为医院感染致病菌•NISS将其列为医院感染第二病原菌•位居金葡,凝固酶阴性葡萄球菌,大肠埃希氏菌后•泌尿道(尿路置管),皮肤软组织(腹部,骨盆),生殖道,胆道•引起下呼吸道感染比例上升(7升至2)•严重:菌血症(其-引起3-心内膜炎),脑膜炎和腹腔•患有危重基础疾病和免疫功能低下-发病,病死率高•分离菌为多重耐药菌(ARE,HLAR,VRE)•治疗难题肠球菌感染特点•主要存在于人类/动物肠道•广分布于自然界:水,空气,尘埃•4组:鸟肠,粪肠和屎肠,耐久肠球菌,E.sulfureus•致病:•最常见粪肠85~95%;屎肠球菌5~10%•感染途径:-自身肠道菌群引起内源性感染-医护:手,器械(静脉插管,心电监护仪,听诊器,呼吸机)-环境,患者用品•细菌附着力强,传播广泛,•患者间交叉传播是引起感染主因肠球菌-常见危险因素肠球菌属感染耐万古酶素肠球菌感染(VRE)免疫功能低下应用万古霉素(30d)肿瘤广谱抗生素:头胞他定,亚安培南糖尿病氨基糖甙类,氟喹多酮类肾功能不全住院时间应用糖皮质激素住血液病房和住非隔离ICU天数多发性创伤病情严重性外科手术中性粒细胞下降入住ICU(死亡率12.6-57%)骨髓移植*侵袭性操作,机械通气(下呼吸道感染)肠球菌属细菌耐药性•较其它G+-具有更强的固有耐药性•尤屎肠球菌•对头胞菌素,克林霉素,磺胺类,氨基糖甙类呈天然耐药•头胞类,氯霉素,红霉素普遍耐药•可单独存在/多重耐药(屎肠球菌)•高度耐庆大,及氨基糖甙类(HLAR)•高度耐氨苄PN(ARE)•耐万古霉素(VRE)•VRE占肠球菌总数3-5%•MRSA和MRCNS-万古霉素-VRE肠球菌属细菌耐药性•屎肠球菌对几乎所有抗生素耐药•粪肠球菌对氨苄西林和PN耐药率相对低•固有耐药:细胞壁坚厚,通透性低•产生青霉素接合蛋白,亲和力减弱•产生氨基酸糖甙类钝化酶(ARE)-中度耐药:PN/糖肽类+氨基酸糖甙类敏感-高度耐药:联合用药的协同作用消失*测定氨基酸糖甙类MIC(500mg/L)-指导抗生素•美国ICU肠球菌感染15%为VRE•分为:VanA,VanB,VanC,和VanD–万古,替考拉宁耐药程度不同肠球菌属抗生素选择•首选氨苄西林-敏感率80-85%•万古霉素耐药率5%•重症感染/氨苄西林中敏时选择万古霉素/联合氨基糖甙•耐万古霉素VanA型(万古及替考拉宁高耐药)PN/氨基糖甙类有敏感性-氨苄西林+后者青霉素耐药:头胞曲松,噻污+氨基糖甙/环丙沙星•VanB型(万古低耐,替考拉宁敏感)替考拉宁+氨基糖甙/环丙沙星•耐万古霉素窄谱:利奈唑胺,链阳霉素类,达托霉素及泰利霉素肠球菌属耐药性变迁1999-2003•氨苄西林,青霉素保持较稳定的抗菌活性,耐药率50%.•活性最强:替考拉宁,万古霉素•VRE5%•耐药率上升最快环丙沙星•呋喃妥因耐药率最低-适宜于尿路肠道感染•重症感染时氨苄西林,万古霉素+氨基糖甙类协同作用50%•注意检测氨基糖甙类药敏实验-联合用药出现协同作用胡龙华,中国院内感染杂志,2004肠球菌-Summary•对ARE+HLAR高度警惕•控制有关危险因素避免无指征滥用广谱抗生素使用窄谱抗生素减少介入性操作•万古霉素合理使用.延长其使用周期•易感部位的预防及监控•重点人群的监控•肠球菌属种间耐药性有异,实验室应鉴定到种非发酵糖细菌Non-fermentalgrame-negativebacilli•假单胞菌属•不动杆菌•嗜麦芽窄食单胞菌•产碱杆菌•黄杆菌属•洋葱伯克霍尔德菌•一群不能利用葡萄糖,转性需氧的G-b•在总分离菌中占重要位置,前三分列G-1(2/3),4和5位•为医院内重要致病菌环境中的菌,正常菌群一部分机会致病菌天然耐多种抗生素可引起器械相关性感染铜绿假单胞菌Pseudomonasaeruginosa,PAE•医院感染G-菌中首位,尤其VAP(CNPRS)/•(铜绿假单孢,不动,肠杆菌及嗜麦芽窄食假单孢)•是假单胞菌属中的主要类别(55-65%)•治疗院内晚发性肺炎时主要针对其•在培养基上可产生各种色素:绿脓素•引起菌血症死亡率70%(CDC,NNIS)•条件致病菌.分布广:水,空气,土壤,正常皮肤,院内环境及用具本菌污染•医院环境,生活用品及医疗器械均能分离到---来源•下呼吸道常见铜绿假单胞菌•感染与多种医疗性操作,长期使用抗生素,及免疫抑制剂有关•所有抗生素对其耐药性在升高(20-37%)•头孢噻圬,头孢曲松耐药率90%•具多种能量依赖性药物主动外排泵和低通透性外膜屏障并协同作用-外排泵抑制剂•对亚胺培南,头胞他定,奈替米星耐药率相对不高•使用亚安培南引起铜绿假单胞菌对碳青酶烯类及其它-内酰胺类抗生素耐药23倍•控制使用后耐药率随之下降•ICU是下呼吸道PA感染高发区铜绿假单胞菌-抗菌素选择•治疗院内晚发性肺炎主要针对其,对其它也具活性•多选择:五类药间交叉耐药不重•-内酰胺类:哌拉西林,哌拉西林/他唑巴坦,头胞哌酮,头胞哌酮/舒巴坦,头胞他定,头胞匹污,亚安培南,美罗培南,替卡西林/克拉维酸加酶抑制剂vs.不加酶显示抑菌优势;美罗培南亚安培南•喹诺酮(*环丙沙星),氨基糖甙类(阿米卡星少单多联)•对其而言:高耐药潜能:头胞他定,亚安培南,环丙沙星.庆大霉素低耐药潜能:哌拉西林,阿米卡星,头胞哌酮,头孢匹污,美罗培南TheresistantrateofPAEtosomeantibioticsfrom1999-2003Agent19992000200120022003Ampicillin100100100100100Piperacillin4848484656Piperacillin/tazobactam2927202427Amoxicillin/clavulanicacid999998100100Cefoperazone/sulbactam3837262830Imipenem2615242740Cefuroxinsodium99999999100Cefotaxime9694929499Ceftazidime4125242529Amikacin4039162327Ciprofloxacin4240384240许红涛等,ChinJClinPharmacol20:219-221,20041994-2001年铜绿假单孢菌耐药变迁(32家医院ICU,10279株G-b)敏感性MIC90亚安培南96-75%16fold头孢他汀92-79%8fold替卡西林/克拉维酸83-58%4fold阿米卡星83%哌拉西林/三唑巴坦81%头孢哌酮/舒巴坦72%头孢匹污71%环丙沙星75-63%王辉,陈民均.代表中国NPRS(nosocomialpathogensresistancesurveillance)铜绿假单胞菌-抗菌素选择•重症主张联合用药(耐药率高):氨基糖甙类/喹诺酮+-内酰胺类(耐药率降7%)联合氨基糖甙类黄金治疗方案优选喹诺酮联合-内酰胺类(….降10%)难治:联合大环内脂类破坏BF等有意义•优选作用相当低耐药潜能•限制高耐药潜能而控制耐药率•治疗失败率30-70%•病死率高多药耐药铜绿假单胞菌-危险因素:对亚安培南,头胞他啶,哌拉西林环丙沙星4药耐药•接受亚安培南/美罗培南史15d前-独立危险因素危险因素最大(RCPA),且包括对另三种也耐药•机械通气,人工气道建立•尤ICU内MDRP传播:包括住院时间长•是否能恢复相应抗生素敏感性为判断预后指标•未恢复为死亡危险因素•治疗依然困难王辉等,中华结核呼吸2004,27(1):31-35鲍曼不动杆菌Acinetobacterbaumannii•一非发酵G-杆菌•广分布于水,人体皮肤,口腔黏膜,呼吸道,泌尿道,尤医院环境•条件致病菌•耐受肥皂,医务者手上最常分离的G-菌•重要院内感染致病菌:非发酵菌第二,不动杆菌属首位•可选择抗生素窄,耐药速度产生快且多重耐药•常合并严重基础疾病•泛耐菌出现:美罗培南对其耐药率12.5%•生命力很强,易造成爆发流行•较高的病死率鲍曼不动杆菌-危险因素•可引起呼吸道,泌尿道,菌血症严重感染•下呼吸道感染为主:尤ICU内医院获得性肺炎(NP)及VAP•高危因素:ICU/RICU机械通气:气管插管,气管切开,吸痰管供氧湿化瓶储水染菌,鼻导管给氧-感染高耐药潜能三代头胞菌素,高档抗生素使用史介入性导管留置天数ICU住院天数,疾病严重性免疫抑制剂,和机体抵抗力低下者鲍曼不动杆菌-耐药性•在医院感染标本中检出•耐药速度产生相当快,多重耐药株,•对三代头孢:噻污,曲松,他啶高抗性•耐亚胺培南较低:美罗培南对其耐药率12.5%•其它多重耐药在增加:-内酰胺类,喹诺酮类,氨基糖甙类哌拉西林/他唑巴坦及其它50%•医院间传播的亚胺培南耐药不动杆菌出现:泛耐株/革兰阴性MRSA1994-2001常用抗生素对不动杆菌属抗菌活性-32hospital,450strainsofnoscomialnonfermenting,AgentYearR%I%S%MIC值亚安培南1994123850.6200131960.5头孢他啶1994915766.120014445218.4头孢吡污20004484912.020019549.9头孢哌酮/舒巴坦199657882.520011615696.1替卡西林/克拉维酸199411296018.920014595134.7阿米卡星1996191806.320014236511.4环丙沙星1994227720.62001370581.7王辉,陈民均.代表中国NPRS鲍曼不动杆菌-抗生素选择•敏感性较好抗生素:依米配能,氨基糖甙类,特美汀•首选对亚安培南-耐药率低•亚安培南比美罗培南对其更高抗•舒巴坦具直接的抗不动杆菌活性很强的抑酶增效作用,杀菌剂/非一酶抑制剂使用•氨苄西林/舒巴坦,头胞派酮/舒巴坦仍有很强抗菌作用可经验性治疗耐药的不动杆菌•治疗铜绿假单孢菌的药物可能对其无效(他啶)•二,三代头孢,安曲南不宜用其抗感染治疗•氨苄西林天然耐药鲍曼不动杆菌-抗生素选择•耐药率:ICU患者外科普通内科•普通内科:亚安培南,头孢他啶,氨基糖甙类和喹诺酮类联合用药仍然有效•ICU患者亚安培南使用率高鲍曼不动杆菌-相关措施•增强患者体质,改善一般状况•尽量缩短住院时间•规范医护人员无菌操作技术•加强病房环境卫生和感控力度•接触患者后彻底消毒洗手,防止交叉感染•严格执行无菌操作,•医疗器械消毒•呼吸机管道,氧化湿化瓶定期更换消毒,气管插管,吸痰管一次使用•避免大量长期使用同一类型抗菌药物-多重耐药•医院感染的潜在传染源,应对其耐药性监测•一旦发现,应采取消毒隔离措施碳青酶烯类耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)•主要医