细菌耐药趋势与抗菌药物合理选用

常见细菌耐药趋势与抗菌药物选用安徽省立医院检验科马筱玲抗菌药物应用之难点种类繁多作用的靶点是细菌通过患者发挥作用抗菌药物的使用是临床最困难的用药决策之一人体抗菌药物致病菌吸收分布代谢排泄不良反应耐药抗菌作用吞噬免疫感染致病感染病学药理学微生物学细菌与抗菌药物耐药天然耐药性获得性耐药敏感敏感性不同（MIC不同）治疗效果不同关于细菌耐药你应该知道什么？天然耐药的抗菌药物（肯定无效）获得性耐药的抗菌药物（可能有效）最低抑菌浓度（MIC）与临床应用如何理解和应用细菌药敏试验结果？一、常见细菌耐药特征安徽省立医院近三年常见感染菌分布7.5%5.5%16.2%16.4%17.2%16.0%13.8%2.8%4.6%铜绿假单胞菌大肠埃希菌葡萄球菌属不动杆菌属肺炎克雷伯氏菌肠球菌属肠杆菌属链球菌属其他葡萄球菌耐药特征及趋势葡萄球菌天然耐药万古霉素耐药，非常罕见抗菌药物及获得性耐药氨曲南，奈啶酸替莫西林，多粘菌素头孢他啶青霉素耐药，约95％耐甲氧西林葡萄球菌，约40％～80％对所有-内酰胺类药物耐药，对喹喏酮类，大环内酯类，氨基糖苷类交叉耐药葡萄球菌感染抗菌药物合理应用苯唑西林/头孢西丁敏感性敏感MSS耐药MRS苯唑西林，奈夫西林一代头孢，克林霉素轻、中度感染根据药敏：选择磺胺或多西环素利福平重度感染万古霉素或替考拉宁利福平可选用：利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁，达托霉素等耐甲氧西林葡萄球菌药敏表现：苯唑西林耐药或头孢西丁耐药耐药特征：对所有-内酰胺类药物耐药，对喹喏酮类，大环内酯类，氨基糖苷类交叉耐药治疗：皮肤感染：清创（抗菌药物可选）重症感染：糖肽类、利奈唑胺特别注意一次血培养检出MRCoN（耐甲氧西林血浆凝固酶阴性葡萄球菌）80％为污染菌痰培养分离的MRS可能为定植菌，意义不大链球菌耐药特征及抗菌药物选用链球菌天然耐药青霉素很少耐药氨曲南，奈啶酸替莫西林，多粘菌素低水平氨基糖苷类夫西地酸一般感染：青霉素，阿莫西林严重感染：青霉素＋庆大霉素或青霉素＋克林霉素或万古霉素青霉素过敏：根据药敏试验结果选择红霉素、克林霉素等肺炎链球菌耐药特征及抗菌药物选用肺炎链球菌青霉素敏感青霉素耐药10％～40％首选：青霉素，氨苄青重症或脑膜炎：头孢曲松，美罗培南、万古霉素万古霉素利福平大剂量头孢曲松/头孢噻肟亚胺培南，美罗培南氟喹诺酮类肺炎链球菌耐药特征及抗菌药物应用肺炎链球菌对青霉素耐药与青霉素酶无关。而是由于青霉素结合蛋白（PBP）的质量和数量改变。所以不能使用耐酶青霉素治疗耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）大环内酯类药物对肺炎链球菌引起的肺部感染及脑膜炎疗效差，不推荐作为肺炎链球菌感染的治疗用药肠球菌耐药特征及抗菌药物应用肠球菌天然耐药青霉素S氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素头孢菌素，克林霉素，磺胺，低水平氨基苷，夫西地酸青霉素或氨苄青霉素＋庆大霉素万古霉素＋庆大霉素（根据药敏结果）青霉素R粪肠约20％，屎肠80-90%万古R0%~5%试用利奈唑胺＋（氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素）肠球菌耐药特征及抗菌药物应用方法：首先看青霉素药敏结果，（S）选择青霉素或氨苄青；（R）选择万古霉素。再看高水平庆大霉素（或链霉素）药敏结果，（S）选择联合用药。最佳治疗方案：青霉素或氨苄青＋庆大霉素注意：单独使用氨基糖苷类药物是没有效果的关于耐万古霉素肠球菌（VRE）：目前很少见治疗方法有限，试用利奈唑胺＋（氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素）肠杆菌科细菌耐药特征及趋势肠杆菌科细菌天然耐药抗菌药物及获得性耐药青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺头孢类：三代头孢40～70％氨基糖苷类：阿米卡星10～20％，庆大霉素40～70％喹喏酮类：70～80％碳青霉烯类：罕见头霉素：不同菌属有所不同复方磺胺：50～70％肠杆菌科细菌耐药特征及抗菌药物合理应用大肠肺克变形非产ESBL一般感染：二代、三代头孢±氨基糖苷，氟喹诺酮重症感染：三代头孢对β内酰胺类和氨曲南耐药，对其它抗菌药物交叉耐药治疗：头霉素类、碳青霉烯类β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂产ESBL30％～70％2010年CLSI修改了药敏实验标准可以根据药敏试验选择三代头孢肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用肠杆菌属沙雷菌属枸橼酸杆菌天然耐药产诱导型AmpC酶青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺头孢西丁三代头孢，舒巴坦是强诱导剂治疗：碳青霉烯类，头孢吡肟氟喹诺酮产ESBL的肠杆菌科细菌常见菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌特点：对β内酰胺类和氨曲南耐药，对其它抗菌药物交叉耐药治疗：头霉素类、碳青霉烯类、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，进展：过去认为，所有三代头孢均不能用于治疗产ESBL的细菌，但最新的观点认为，使用MIC新的折点，可以根据药敏试验选用。根据新的标准可以不检测ESBL产持续高产ampC酶的肠杆菌科细菌常见菌：肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌特点：持续高产ampC酶，属于诱导酶，体外药敏试验对三代头孢可能敏感，但临床治疗无效，对头霉素类也耐药治疗选药：碳青霉烯类、四代头孢产碳青酶烯酶的肠杆菌科细菌常见菌：大肠、肺克——产NDM-1肺炎克雷伯菌——产KPC酶特点：对β内酰胺类和碳青酶烯类均耐药治疗：有效（多粘菌素、替加环素）可能有效（氨基糖苷类、喹诺酮类、米诺环素、磷霉素）常见非发酵菌的耐药特征非发酵菌天然耐药（共同特征）不动杆菌一代、二代头孢（唑啉、孟多、呋辛）头孢西丁、氨基青霉素、青霉素、糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平林可酰胺、链阳、达托霉素，利奈唑胺头孢噻肟，头孢曲松，厄他培南，磷霉素，甲氧苄啶耐药同不动杆菌，对头孢他啶和碳青霉烯头孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐药，对甲氧苄啶耐药，但对复方磺胺类敏感嗜麦芽窄食单胞菌铜绿假单胞菌同不动杆菌，对四环素/替加环素耐药常见非发酵菌感染与抗菌药物合理应用非发酵菌铜绿假单胞菌不动杆菌青霉素类：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶亚胺培南、环丙沙星、氨曲南根据药敏，一般联合用药亚胺培南＋头孢他啶或阿米卡星美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡星TMP／SMZ，环丙沙星，替卡西林／克拉维酸，可联合使用嗜麦芽窄食单胞菌非发酵菌耐药概括到目前为止没有一类（种）抗菌药物对非发酵菌保持100%敏感非发酵菌耐药有膜孔通道缺失、泵激活、产生水解酶等多种机制，所以一般选择联合应用抗菌药物随着碳青霉烯类抗菌药物的使用，耐碳青霉烯的非发酵菌越来越常见，主要是A类获得性碳青霉烯水解酶（2f群）OXA23-27，产碳青霉烯酶的细菌对其他抗菌药物一般也都表现为耐药——泛耐药泛耐药铜绿假单胞菌/不动杆菌对抗假单胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假单胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假单胞三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药可能有效的药物多粘菌素B（E）米诺环素，多西环素替加环素（铜绿假单胞菌耐药）大剂量舒巴坦可根据被检测菌的MIC，选择联合用药二、细菌药敏试验的作用葡萄球菌药敏试验试验药物作用试验药物作用苯唑西林或头孢西丁耐药，判断为MRSA，推测对-内酰胺类均耐药（包括青霉素，头孢，碳青霉烯类）利奈唑胺罕见耐药青霉素敏感，推测对所用-内酰胺类敏感喹诺普丁/达福普丁罕见耐药红霉素敏感或耐药，推测对大环内酯类的敏感或耐药达托霉素罕见耐药庆大霉素耐药，推测对所用氨基糖苷耐药万古霉素罕见耐药复方磺胺敏感或耐药，推测对所有磺胺类敏感或耐药氯霉素克林霉素左氧氟沙星耐药，推测对所有氟喹诺酮类耐药利福平联合用药四环素敏感，推测对四环素类是否敏感呋喃妥因尿路感染药敏试验可以提供哪些信息药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏药敏试验）检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性检测试验抗菌药物的敏感性回答几个临床问题1、我们想用的药物在药敏试验中没有做？可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预报回答几个临床问题2、为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少CLSI药敏建议回答几个临床问题3、是否能将所用的药都做药敏试验没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）回答几个临床问题4、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据MIC联合用药？感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好不同种抗菌药物之间MIC无可比性目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC，如果需要，可以与细菌室协商，进行检测回答几个临床问题5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？不是的培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物（更加重要）改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等回答几个临床问题6、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药＝治疗无效；敏感≠治疗有效。回答几个临床问题6、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？（1）可能不是真正的感染菌，定植菌？污染菌？回答几个临床问题6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？（2）细菌本身因素：有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药CLSI提示，下列细菌3天内即可发展为耐药，临床治疗3-4天后，应重新分离细菌做药敏试验肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属——三代头孢治疗铜绿假单孢菌——所有抗菌药物治疗葡萄球菌属——喹诺酮类治疗回答几个临床问题6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？（3）感染部位与药代动力学因素药敏试验仅报告细菌对药物的敏感性，但不同部位的感染，应根据药物浓度分布选择抗菌药物。2011-8-30Dr.HUBijie8投药方案剂量时间组织体液感染部位药理毒理抗菌作用药动学药效学抗菌药物在体内的过程CLSI建议：回答几个临床问题6、药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？（5）细菌的MIC接近耐药，药物动力学参数改变浓度依赖的杀菌剂浓度与杀菌活性正相关，主要参数为24-hrAUC/MIC或Peak/MIC,如氨基甙类、喹诺酮类、甲硝唑类和阿奇霉素等时间依赖的杀菌剂杀菌率在低倍MIC时即已饱和(通常4～5×MIC)，在此浓度以上，增加浓度，杀菌速度及强度不再增加，主要参数为TMIC，如β-内酰胺类，大环内酯类(除外阿奇霉素)、克林霉素、万古霉素等。时间CmaxMICTMICCmax/MICAUC/MICAUCPK/PD参数AUC/MICCmax/MICTMIC浓度MIC回答几个临床问题6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？（6）给药剂量和用药方式不正确一般来说浓度依赖性抗菌药物，一天一次给药效果较好，Cmax/MIC值越大越好时间依赖性抗菌药物，一天多次给药效果较好，TMIC值越大越好，q6h给药不能改为q8h给药。MIC=2ug/mlCmax/MIC12hr24hr浓度依赖型抗菌药物选用方案MIC=2ug/ml峰浓度TMIC12hr24hr时间依赖型抗菌药物选用方案回答几个临床问题6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？（7）药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药链球菌、肠球菌——氨基糖苷敏感利福平敏感回答几个临床问题6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？（8）药物剂型及生物利用度（纯品、商品）药敏试验检测的是纯品，临床使用的是商品万古霉素敏感＝稳可信＝来可信＝方刻林＝万