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十六章、躯体治疗苏州大学第一临床学院精神医学教研室心理治疗药物治疗电抽搐治疗躯体治疗工娱疗法胰岛素休克精神外科精神疾病的治疗第一节、药物治疗概述精神药物（psychotropicdrugs)：主要作用于中枢神经系统而影响精神活动的药物第一个抗精神病药物（法）PaulCharpentier合成的氯丙嗪精神药物是亲脂性化合物，易于肠道吸收和透过血-脑屏障，最终到达脑部而起作用。除锂盐外，多数精神药物血浆蛋白结合率高，过量中毒时采用血液透析方法不易清除。第一节、药物治疗概述精神药物主要通过肝脏代谢，导致极性增强，亲水性增加，有利于肾脏排泄。主要通过肝脏代谢：CYP-细胞色素P450酶半衰期一般较长，个体差异大药物合用风险：MAOIs第一节、药物治疗概述精神药物的分类抗精神病药物：神经阻滞剂，作用于中枢神经系统，通过调节神经递质传递功能，治疗精神分裂症和其他精神病性症状的药物。抗抑郁药物：通过提高中枢神经系统神经递质传递功能而治疗各种抑郁症状的药物，没有提升正常情绪的作用。精神药物的分类心境稳定剂：抗躁狂药，治疗躁狂状态和双相情感障碍的其他状态及对反复发作的双相情感障碍有预防作用。抗焦虑药：缓解各种焦虑状态的药物认知改善药：精神激活药，中枢兴奋作用，可提高注意力；记忆改善药，改善记忆，延缓疾病进展。精神药物的分类种类适应症代表药抗精神病药物精神分裂症和其他精神病（兴奋躁动、幻觉妄想）氯丙嗪氯氮平抗抑郁药物抑郁状态（情绪低落、消极悲观）阿米替林氟西汀心境稳定剂躁狂状态双相障碍的预防碳酸锂卡马西平抗焦虑药物各种焦虑症状安定丁螺环酮认知改善药多动症、痴呆利他林安理申精神药物的用药原则个体化靶症状和药物选择剂量用药方式、剂型疗效与安全性的综合评估影响药物疗效的因素个体差异：与药效和药代动力学有关的基因组学特征药物作用谱和靶症状其他影响药物起效的因素影响药物安全性的因素药物基因组学与药物不良反应的个体差异神经递质受体作用相关的不良反应药效学相关的不良反应蛋白结合率相关的安全性问题药物相互作用及联合用药过量服用的毒性反应第二节、抗精神病药物主要受体阻断特点多巴胺受体阻断作用5-HT受体阻断作用肾上腺素能受体阻断作用胆碱能受体阻断作用组胺受体阻断作用抗精神病药物的分类传统抗精神病药物，第一代或典型抗精神病药物，阻断中枢多巴胺D2受体、可产生锥体外系副反应（EPS）、催乳素水平升高第二代抗精神病药物，非典型或非传统抗精神病药物，5-HT2A和D2受体阻断作用、较少或不产生锥外系反应和催乳素升高传统抗精神病药物主要阻断CNS多巴胺D2受体低效价：D2受体选择性较低，临床治疗剂量大，镇静作用强，内脏毒性大，抗胆碱能作用强，EPS相对较轻，如氯丙嗪、硫利达嗪等。高效价：D2受体选择性较高，剂量小，抗精神病性症状作用突出，镇静作用不强，内脏毒性小，EPS较强，氟哌啶醇、奋乃静等。传统抗精神病药物主要有4种受体阻断作用:1、多巴胺能D2受体2、胆碱能M1受体3、去甲肾上腺素能a1受体4、组胺能H1受体第二代抗精神病药物SDA类抗精神药物：中枢5-HT2A和D2受体阻断剂，改善阳性症状、阴性症状、认知及情感症状，EPS轻，代表药物利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、等。第二代抗精神病药物多受体阻断作用的药物：中枢5-HT2A和D2受体阻断，较强的抗精神病作用，但与疗效无关的受体阻断产生多种副作用，如过度镇静、体重增加、糖脂代谢紊乱，代表药物氯氮平、奥氮平、喹硫平等。第二代抗精神病药物DA部分激动剂或DA稳定剂类抗精神病药对额叶皮层DA活动减低的通路产生DA↑，对中脑边缘系统DA功能过高的通路产生DA↓，阴性、阳性症状均有疗效，代表药物阿立哌唑、氨磺必利等。长效抗精神病药物母药大多为传统抗精神病药物，维持治疗和依从性差的病例，口服五氟利多、肌注氟奋乃静葵酸脂、氟哌啶醇葵酸脂等，利培酮长效针剂（恒德）等疗效、不良反应与母药相同，EPS一周内最重。临床应用抗精神病药的作用可以归纳为三个方面:（1）抗精神病作用，即抗幻觉、妄想作用（治疗阳性症状）和激活作用（治疗阴性作用）（2）非特异性镇静作用（3）预防疾病复发适应证主要用于控制各种精神病性症状如幻觉、妄想、精神运动性兴奋等。精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症、器质性精神障碍、儿童精神障碍。器质性精神障碍:选用第二代抗精神病药，小剂量开始。禁忌证下列情况应慎用或禁用：严重的心血管疾病；中重度肝功能损害；骨髓抑制；中枢神经抑制者；闭角型青光眼；前列腺肥大；尿潴留；震颤性麻痹；严重呼吸系统疾病；肾功能不全者。药物的选择药物的选择主要取决于副作用的差别症状学诊断--根据主要靶症状和药物作用特性结合患者的个体特点--年龄、体重、躯体情况、精神症状的严重程度以及病人对药物的敏感性、既往服药史等医生的用药经验药物的选择剂量不足和过早换药是治疗过程中最易发生的错误药物足量，且维持4-6周后仍无效才考虑更换药物药物的应用首次发作、复发、加剧患者口服为主，1-2W加至治疗量，2-4W有效治疗量症状改善，巩固治疗4-6月，缓慢减量维持剂量个体化肌注、静脉用药长效制剂药物的应用初发病的精神分裂症精神运动性兴奋、不宁、激惹、攻击、失眠---2-3周内控制幻觉、妄想和思维障碍---2-5周才有效焦虑抑郁、淡漠退缩---6-8周才能改善慢性患者---5-6月才能见效药物的用法和剂量急性期---3次/日或多次急性期过后---1-2次/日维持治疗---间断疗法药物的用法和剂量氯丙嗪为例小剂量开始（25-50mg/日），逐步加量，1-2周加至治疗量（300-400mg/日）维持量：一般是治疗量的2/3-1/4理想的维持量以小量而能获得较好的疗效为准（传统药）维持量就是治疗量（新型药）药物的不良反应及处理抗精神病药物最常见的副反应是锥体外系症状处理和预防副作用和治疗精神分裂症具有同等重要不良反应锥体外系不良反应过度镇静心血管方面不良反应内分泌改变体重增加和糖脂代谢异常胆碱能改变有关的不良反应不良反应肝脏损害癫痫发作血液学方面（如粒细胞缺乏症）恶性综合症过量中毒不良反应及处理锥体外系不良反应常见四种形式急性肌张力增高—东莨菪碱0.3mg肌注St类帕金森症—安坦2mg2-3次/日静坐不能—心得安10mg2-3次/日安定2.5mg2-3/日迟发性运动障碍—停药或换药、停用抗胆碱能药不良反应及处理内分泌改变—通过抑制下丘脑结节漏斗DA受体，导致催乳分泌素↑闭经、泌乳和性功能改变—减药或换药体重增加和糖脂代谢异常定期检测血糖、血脂，调整饮食结构，和增加运动不良反应及处理胆碱能改变有关的不良反应口干、便秘、视物模糊、排尿困难、尿潴溜等—传统药此类作用较强—减药或换药肝脏损害一过性谷丙转氨酶(ALT)升高—同时服用保肝药，检测肝功能不良反应及处理癫痫发作多见氯丙嗪、氯氮平—降低抽搐阈诱发减药或合并抗癫痫药或换药恶性综合症药物剂量过高、频繁换药、多种药物合并使用①高热②肌紧张③意识障碍④自主神经功能紊乱（出汗、心动过速、尿潴溜等）停用抗精神病药、支持性治疗、试用DA激动剂（硝苯呋海因、溴隐停）不良反应及处理粒细胞缺乏症氯氮平引起较为多见，发生率为1%-2%每周检测白细胞计数（最初6个月）减药或停药，同时给予升白药或碳酸锂严重的粒细胞缺乏症应给予隔离和抗感染治疗不良反应及处理过量中毒临床表现：肢体的抽搐、意识障碍、心率紊乱毒扁豆碱可用作解毒药洗胃大量输液以促进排泄升压药只能用作用于α受体的升压药如间羟胺和去甲肾上腺素等，禁用肾上腺素分类、适应症、优缺点第一代抗精神病药物第二代抗精神病药物分类适应症优缺点氯丙嗪兴奋躁动、幻觉妄想（阳性症状）对阴性症状、抑郁效欠较强的镇静和抗M胆碱作用，心血管、肝脏副作用较明显奋乃静阳性症状（与氯丙嗪相似）内脏副作用较少，镇静作用较弱，易引起锥体外系副作用氟哌啶醇阳性症状心血管、肝脏副作用较轻锥体外系副作用较严重、常见舒必利阴性症状、阳性症状抑郁、木僵锥体外系反应较少、易引起内分泌变化氯氮平阳性症状、阴性症状、锥体外系症状较少，易引起粒细胞缺乏奥氮平阳性症状、阴性症认知功能障碍、抑郁锥体外系反应少、对血象无明显影响，不影响认知功能，治疗依从性好利培酮阳性症状、阴性症认知功能障碍、抑郁较大剂量可出现锥体外系反应分类适应症（靶症状）优缺点酚噻嗪类氯丙嗪兴奋躁动、幻觉妄想（阳性症状）对阴性症状、抑郁效欠，较强镇静和抗胆碱作用，心血管、肝脏副作用较明显奋乃静阳性症状（与氯丙嗪相似）内脏副作用较少，镇静作用较弱，易引起锥体外系反应三氟啦嗪情感淡漠、行为退缩（阴性症状）较强的抗DA2受体的作用易引起锥体外系反应丁酰苯类氟哌叮醇阳性症状心血管、肝脏副作用较轻锥体外系症状较严重、常见五氟利多口服长效剂治疗范围较广镇静作用较弱锥体外系反应较严重、常见二苯氧氮平类氯氮平阴性症状、阳性症状锥体外系反应较少、易引起粒细胞缺乏、体重增加、便秘、流口水等苯甲酰胺类舒必利阳性症状、阴性症状、抑郁、木僵锥体外系症状较少，易引起内分泌变化二苯氧氮平类奥氮平阳性症状、阴性症认知功能障碍、抑郁锥体外系反应少、对血象无明显影响、治疗依从性好利培酮阳性阴性认知抑郁较大剂量可出现锥体外系反应第三节、抗抑郁药物治疗各类抑郁状态，但不会提高正常人情绪。对强迫、惊恐、焦虑也有效果。常用抗抑郁药有四类：MAOIs、TCAs、SSRIs、及其他递质机制的新型抗抑郁药。单胺氧化酶抑制剂（MAOIS）MAO-A和MAO-B两个亚型，选择性、非选择性，苯乙肼和吗氯贝胺不宜与其他类型的抗抑郁药和抗精神病药合用换用其他抗抑郁药须停药2周以上。三环类抗抑郁药（TCAS）抑制突触前单胺类神经递质再摄取，突触间隙NE和5-HT含量升高选择性不高，对突触后α1、H1、M1受体的阻断导致低血压、镇静、口干和便秘等不良反应。代表药丙咪嗪（米帕明）、阿米替林、氯丙咪嗪（氯米帕明）、多塞平不良反应多，耐受性差，疗效好起效快。选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIS）选择性抑制5-HT再摄取，突触间隙5-HT含量升高与TCAS疗效相当，但安全性高，耐受性好，服用方便，一线抗抑郁药五朵金花：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIS）5-HT和NE双重再摄取抑制作用，高剂量时DA再摄取抑制作用，对α1、H1、M1受体作用轻微疗效与剂量有关，低剂量与SSRIS类似，高剂量作用谱加宽代表药物：文拉法辛、度洛西汀5-HT2A受体拮抗剂和5-HT再摄取抑制剂（SARIS）镇静和抗焦虑作用强，不良反应较SSRIS少，对性功能没有影响。代表药物：曲唑酮NE与DA再摄取抑制剂（NDRIS）疗效与TCAS相当，可用于戒烟对食欲和性欲没有影响，高剂量可诱发癫痫代表药物：安非他酮NE能和特异性5-HT能抗抑郁药物（NaSSA）阻断中枢突触前去甲肾上腺素能神经元α2自身受体及异质受体，增强NE、5-HT从突触前膜的释放，对H1受体也有一定的亲和力，对外周突触前去甲肾上腺素能神经元α2自身受体也有中等程度的拮抗作用代表药物：米氮平、米安色林选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NRI）选择性阻断去甲肾上腺素再摄取，增加突触间隙去甲肾上腺素含量代表药物：瑞波西汀作用机制和分类非典型抗抑郁药增加突触前5-HT的再摄取，增加囊泡中5-HT的储存，使突触间隙5-HT浓度减少。代表药物：噻奈普汀草药贯叶连翘（圣.约翰草），活性成分金丝桃素，同时抑制突触前膜5-HT、NE、DA的再摄取适应证抑郁症躯体疾病及其他精神疾病伴发的抑郁症状焦虑障碍影响抗抑郁药安全性的因素与神经递质相关的不良反应与药效学相关的药物相互作用与不良反应与药代动力学相关的药物相互作用与不良反应过量服用的毒性作用撤药综合征三环类抗抑郁药适应症：治疗及预防抑郁症、恶