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骨与关节化脓性感染潍坊市人民医院脊柱外科厉锋化脓性骨髓炎化脓性细菌感染引起的骨膜、骨质和骨髓的炎症，如得不到及时正确的治疗，将严重影响健康和劳动力，甚至影响患者的生命。感染途径：血源性感染：细菌经血循环传播创伤性感染：开放性骨折蔓延性感染：临近软组织感染蔓延至骨骼：如脓性指头炎引起指骨骨髓炎；慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎，称外来性骨髓炎。一、急性血源性骨髓炎致病菌血行滋养动脉侵犯骨髓和骨皮质致病菌：金黄色葡萄球菌(1)、乙型链球菌(2)。人群：儿童多见（3-15岁）。干骺端感染途径：血源性传播。部位：长骨干骺端多见。(?)胫骨和股骨发病率最高，60%；其次是肱骨、桡骨和髂骨；概况病理主要变化是骨质破坏与死骨形成，及其诱发的修复反应。早期以破坏，坏死为主，后期有新生骨，成为骨性包壳。脓肿的蔓延向长骨端蔓延,骨髓腔蔓延,死骨.突破干骺端的坚质骨，形成骨膜下脓肿,窦道.进入关节，形成关节内脓肿(成人),儿童-髋关节临床表现全身症状：起病急、寒战，高热（39℃以上），毒血症表现局部症状：红、肿、热、痛，或波动感。脓液进入髓腔，整个肢体都剧痛肿胀,脓肿穿破-减轻.自然病程：3-4周，后转为慢性骨髓炎。儿童多见,胫骨上段,股骨下段多见.临床检查1、WBC计数增高＞10×109L/L，中性粒＞90%。2、血培养阳性。3、局部脓肿分层穿刺。X线片检查：2周内往往无异常，用过抗菌素可延迟一月左右出现X线表现异常。骨膜增生CT、MRI检查：可提前发现骨膜下脓肿。ECT：发病48小时以后出现核浓聚。诊断急骤的高热与脓毒血症表现长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体该区有一个明显的压痛区白细胞计数和中性粒细胞增高MRI具有早期诊断意义，血培养与局部分层穿刺有病因诊断价值鉴别诊断蜂窝织炎和深部脓肿全身症状：急性骨髓炎毒血症状重部位不一样：急性骨髓炎好发于干骺端局部体征：急性骨髓炎剧痛，但压痛部位深，表面红肿不明显，症状-体征分离；蜂窝织炎和深部脓肿局部炎症表现明显。肢体圆柱形深压痛征风湿病与化脓性关节炎特别是儿童类风湿性关节炎，也可有高热。此两类病都是关节疾病，疼痛在关节，浅表的关节可迅速出现肿胀与积液。骨肉瘤与尤文氏肉瘤部分肿瘤也可以有肿瘤性发热，但起病不会急骤部位以骨干居多，特别是尤文氏肉瘤，早期不妨碍临近关节活动。表面有静脉曲张，并可摸到肿块活组织检查确诊治疗治疗的目的：中断骨髓炎由急性期趋向于慢性阶段，早期诊断与治疗是关键。1：抗生素治疗：对怀疑骨髓炎的病例应立即足量抗生素治疗，在发病5天内使用往往可以控制炎症，而在5天后使用或细菌对所使用抗生素不敏感时会影响疗效：早期、足量、有效、长程结果X线改变出现前全身及局部症状均消失—最好结果，脓肿形成以前炎症已经控制。X线改变出现后全身及局部症状均消失—说明脓肿已被控制，有被吸收掉的可能。全身症状消退，但局部症状加据—抗生素不能消灭脓肿，需要手术引流。全身症状和局部症状局部均不消退—①致病菌有耐药性；②有脓肿形成；③产生迁徙性脓肿，为了保全生命切开引流很有必要。2：手术治疗：目的：①引流脓液减少毒血症症状；②阻止向慢性骨髓炎转变；时机：手术治疗宜早，抗生素治疗48～72小时仍不能控制局部症状时，延迟手术只能达到引流的目的，不能阻止向慢性骨髓炎转变，故也有主张提前为36小时的；方法：（1）方法:钻孔治疗与开窗减压伤口:a闭式灌洗引流b单纯闭式引流c伤口不缝，填充碘伏纱条，5～10天后延迟缝合3：全身辅助治疗：高热时降温，补液，补充能量。4：局部治疗：牵引或石膏固定制动：①止痛；②防止关节挛缩畸形；③防止病理性骨折。转归痊愈败血症或脓毒血症转为慢性骨髓炎化脓性脊椎炎比较少见；途径：①血流途径播散；②邻近软组织感染；③淋巴引流蔓延；多见成人；腰椎＞胸椎＞颈椎。分为椎体化脓性骨髓炎和椎间隙感染两种；发病急骤，畏寒、寒战、高热，毒血症状；腰背或颈部剧痛，叩击痛，活动受限，被迫卧床，不能翻身或转颈；白细胞计数升高可引起神经根痛或截瘫等并发症X线检查椎体化脓性骨髓炎——早期X线无异常，至少一个月后出现椎体虫蚀状骨质破坏，椎旁软组织脓肿、骨质增生硬化，最后形成骨桥或椎体间骨融合。椎间隙感染——①椎体上下缘密度减低区；②椎体上下缘骨质破坏区；软骨下进行性硬化；③椎间隙变窄；治疗：足量敏感抗生素，全身支持治疗，穿刺引流；必要时椎体切除和病灶清除术；二、慢性血源性骨髓炎原因：①急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎；②低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。病理:金葡菌①周围组织充血和骨骼脱钙②死骨形成③脓肿周围骨骼致密，硬化。新骨形成。④窦道形成造影显示窦道形成临床表现在病变的不活动期，可以无症状活动期，表面皮肤出现红肿热痛X线变化：早期虫蚀状骨破坏与骨质疏松，晚期，出现死骨和新生骨诊断病史临床表现：特别是有经窦道及经窦道排出过死骨，诊断更容易。辅助检查：Ｘ线、CT。治疗以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽肿组织和消灭死腔，称为病灶清除手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道者。手术禁忌证：⑴慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜做切开引流。⑵大块死骨形成而包壳尚未充分生成者，早期取掉大块死骨会造成长段骨缺损，须待包壳形成后再手术手术方法（1）清除病灶：清除是否彻底是决定术后窦道能否关闭的关键。（2）消灭死腔的方法：蝶形手术肌瓣填塞闭式灌流庆大霉素-古水泥珠链填塞和二期植骨（3）伤口的闭合①伤口应一期缝合，并留置负压吸引管，２～３天后，吸引量逐渐减少可拔除引流管。②周围肉芽组织不能缝合时，可任其敞开，骨腔内填充凡士林纱布或碘仿纱布条，包管形石膏，开洞换药。让肉芽组织慢慢生长填满伤口已达到二期愈合，成为Orr疗法。三、局限性骨脓肿特点低毒细菌所致，位长骨干骺端，局部疼痛。X线：干骺端囊性病变，周围有硬化区。治疗：抗生素，手术，植骨。四、硬化性骨髓炎特点：病因不明显，可能是低毒性感染所致，有强烈的骨反应；X片：大片骨密质增生（浓白阴影），骨髓腔狭窄或消失。治疗：抗生素可缓解急性期的疼痛，由于病灶硬化，药物难以进入病灶，部分病例需手术开窗清除病灶，脓腔内置入庆大霉素-骨水泥珠链治疗。五、创伤后骨髓炎特点：由于开放性骨折后感染所致，并变在骨折端附近。可为急性和慢性。急性期的感染以髓腔内感染最为严重，有高热、寒战等毒血症症状。治疗：急性期立即开放创口引流；全身应用敏感抗生素；分次清创；外固定；6个月后无感染可行植骨内固定。化脓性关节炎人群：儿童多见部位：髋、膝关节致病菌：金黄色葡萄球菌进入关节途径：（1）血源性传播（2）邻近关节的直接蔓延（3）开放性关节损伤发生感染（4）医源性病理浆液性渗出期浆液纤维性渗出期脓性渗出期临床表现１；起病急骤，有寒战高热等症状，体温可达39℃以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。２；关节疼痛与功能障碍：①浅表关节如膝、肘、踝关节，局部红肿热痛明显，关节常处于半屈曲位，浮髌试验阳性；②深部关节如髋关节，红肿热痛不明显，关节处于屈曲、外旋、外展位。患者常因疼痛而拒绝任何检查。临床检查１、化验：①血白细胞升高可至10×109以上；②血沉增快；③关节液外观呈浆液性（清的），纤维蛋白性（混的），脓性（黄白的），镜检可见多量脓细胞。④寒战期抽血培养可检出病原菌。２、Ｘ线检查：骨质疏松、关节间隙变窄、骨形强直等。（上图：早期关节间隙变窄，下图：晚期关节融合骨性强直）诊断与鉴别诊断诊断：⑴症状与体征，辅助检查⑵关节穿刺和关节液检查鉴别诊断：⑴关节结核：低热、盗汗⑵风湿性关节炎：多发性、游走性、对称性大关节，无关节畸形，常伴心脏病⑶类风湿性关节炎：晨僵、３个以上关节、对称、RF⑷创伤性关节炎：外伤史，无发热，⑸痛风：踇趾跖趾关节，血尿酸，饮食，痛风石，治疗１；早期足量抗生素；２；关节内注射抗生素；每天做一次关节穿刺，抽液后注入抗生素。３；关节灌洗：适于表浅关节如膝关节，穿刺置管冲洗，每日灌注滴入抗生素溶液2000～3000ml，至引流液转清，细菌培养阴性。４；关节切开引流：较深的大关节如髋关节５；为防止关节内粘连尽可能保持关节功能可作持续关节被动牵引。３周后急性炎症消退后即可鼓励患者主动功能锻炼。６；后期病例如关节强直于非功能位或陈旧性病理性脱位者，须行矫形手术，以关节融合术和截骨矫形术最常见。为防止复发，术前、术中和术后都要应用抗生素，此类病人关节置换术感染率高应慎行。谢谢大家THANKYOU