骨关节化脓性感染

骨关节化脓性感染定义及包括范围化脓性骨髓炎（purulentosteomyelitis）涉及骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症。化脓性关节炎（pyogenicarthritis)涉及关节滑膜的化脓性炎症。二者统称骨关节化脓性感染。1、急性化脓性骨髓炎2、慢性化脓性骨髓炎3、慢性硬化型骨髓炎4、慢性骨脓肿5、化脓性关节炎6、化脓性脊柱炎概述可发生于任何年龄,多见于2-10岁儿童。金葡菌是最常见致病菌。感染途径多数通过血行播散至骨、骨髓及关节滑膜。少数通过邻近组织感染扩散，或开放性骨折细菌直接侵及骨髓。一、急性化脓性骨髓炎(acutepyogenicosteomyelitis)病理改变血行感染，细菌栓子经滋养动脉到达骨髓腔内。停留在血供相对丰富、血流相对缓慢干骺端的骨松质，形成局限性化脓性炎症。细菌毒力弱、人体抵抗力强，感染控制痊愈。病理改变骨髓腔整个骨干病灶如蔓延穿过骨皮质软组织脓肿瘘管骨膜掀起、血栓性动脉炎骨质血供障碍骨质坏死死骨甚至整个骨干坏死死骨内存细菌，抗生素不易渗入，病变不易痊愈，病变转为慢性。骨膜下脓肿病理改变骨髓炎发病约10天后开始修复，死骨吸收、新生骨形成。死骨与新生骨相连处吸收最快。松质骨吸收形成空腔，纤维组织填充；皮质吸收慢。死骨与新生肉芽组织分离，则永久存在。骨膜受炎症刺激增生骨化，将死骨包在其内并使骨髓腔闭塞形成骨包壳。病理改变2岁内小儿，骨皮质薄易形成骨膜下脓肿而减压。骨膜反应快，新生骨形成多，修复快。骺板的屏障作用，感染一般不会进入关节。成人，骨皮质厚，病变多位于髓腔内。干骺愈合，炎症易侵入关节形成化脓性关节炎。化脓性骨髓炎的蔓延途径病变好发部位好发于长骨，胫骨、股骨、肱骨、桡骨为著。临床表现发病急、高热、寒战等明显中毒症状血白细胞数明显增多患肢活动障碍和深部疼痛局部红肿和压痛成人表现比儿童轻影像学表现骨骼无明显改变1、软组织密度增高2、肌肉间隙不清3、肌肉与脂肪分界不清4、皮下脂肪层内可见条网状结构Ｘ线/CT表现（10天以内）Ｘ线/CT表现（10天后）骨质破坏：局限性骨质疏松(干骺端骨松质)筛孔状虫蚀状骨质破坏，骨小梁模糊、消失，破坏区边缘模糊(髓腔内)骨质破坏向骨干延伸，范围扩大，到达骨干2/3或全骨干骨皮质破坏病理性骨折Ｘ线/CT表现死骨：沿骨长轴形成长条形死骨，与周围骨质分界清楚，密度高，可见不同程度骨膜增生。死骨形成死骨与包壳Ｘ线/CT表现骨膜增生：由于骨膜下脓肿的刺激，骨皮质周围出现骨膜增生，表现为一层密度不高的新生骨与骨干平行，病程越长，则新生骨越明显。新生骨广泛则形成包壳。骨膜增生一般同骨的病变范围一致。破坏区周围骨质密度增高。急性化脓性骨髓炎早期男，6岁。右股部肿痛,发热4天。右股骨中上部软组织肿胀,增粗,局部软组织密度增高,肌间隙模糊。急性化脓性骨髓炎后期右侧股骨中下段呈不规则骨破坏,沿整个股骨广泛骨膜反应,骨髓腔消失.骨包壳、大量死骨。急性化脓性骨髓炎女,14岁,发病半月发病40天，开窗引流MRI表现（1）诊断早期骨髓炎优于Ｘ线和CT。软组织肿胀呈长Ｔ1、长Ｔ2信号。增强见脓肿壁强化。（2）骨破坏区呈长Ｔ1和长Ｔ2信号，早期与正常骨髓分界不清，待骨破坏形成后，边界变清楚。（3）死骨呈长Ｔ1和短Ｔ2信号。男，3岁，右髋痛7个月死腔伴骨硬化急性化脓性骨髓炎左股骨急性化脓性骨髓炎（1）左膝侧位：正常（2）T2WI：髓腔内、周围软组织弥散斑点状高信号，骨膜呈高信号（3）增强：骨膜，髓腔及骨骺强化，髓腔内不强化区积脓诊断临床表现结合骨破坏、骨膜增生、死骨和软组织肿胀，一般不难诊断。鉴别诊断骨结核：骨质破坏区邻近无明显骨质增生硬化，骨膜反应少，在骨质破坏区可见碎屑状死骨，密度不高，边缘模糊，称之为“泥沙状”死骨，常跨越骨骺线生长。右腕关节结核女，3岁，左胫骨结核二、慢性化脓性骨髓炎(chronicpyogenicosteomyelitis)病因急性化脓性骨髓炎治疗不彻底，引流不畅，在骨内遗留感染病变、死骨或脓肿时，而转变为慢性化脓性骨髓炎。临床表现时轻时重，慢性迁延不愈。排脓瘘管经久不愈或时愈时发。患区反复流脓、形成死骨和患肢畸形等。X线：（1）骨质破坏（2）死骨形成（3）骨质增生硬化（4）骨膜反应与骨包壳（5）骨干增粗变形影像学表现慢性化脓性骨髓炎女，12岁。右下肢破溃流浓两年。股骨广泛溶骨性破坏。局部骨皮质增生硬化。广泛骨膜反应及骨包壳形成。死骨。慢性化脓性骨髓炎右肱骨广泛骨质破坏，病理性骨折，骨质增生及骨膜反应，骨包壳形成。骨增粗变形。骨膜反应明显而广泛,骨质破坏伴增生硬化影像学表现ＣＴ：表现与Ｘ线相似。但更易发现死骨和骨内脓肿。MRI:骨质增生、硬化、死骨和骨膜化骨在T1WI和T2WI均为低信号。肉芽组织和脓液在T1WI上为低或略高信号而在T2WI上均为高信号。可以很好显示炎症组织，脓肿、窦道或瘘管。有助于帮助区分不典型骨髓炎与肿瘤。女，23岁，右大腿反复肿痛3年。查体：右大腿粗大，压痛。男，46岁，右股骨慢性骨髓炎慢性骨髓炎的愈合骨破坏区修复，死骨消失，骨质增生硬化逐渐吸收，髓腔再通。如骨髓腔硬化不消失，虽经长期观察病变停止，但当机体抵抗力降低时仍可突然复发。鉴别诊断慢性化脓性骨髓炎成骨型骨肉瘤临床表现反复发作，局部窦道、流脓快速进展，间隙性或持续性疼痛骨质硬化广泛云絮状、斑片状、针状瘤骨死骨大块无骨膜新生骨广泛且成熟多见、不成熟且可被破坏周围软组织改变常无明显肿胀肿块，其内可有瘤骨胫骨骨肉瘤特殊类型的骨髓炎硬化型骨髓炎（Garre骨髓炎）：少见。特点为仅见骨质增生硬化，骨皮质增厚，髓腔变窄，基本看不到骨破坏。慢性骨脓肿（Brodie脓肿）：为慢性局限性骨髓炎，多位于干骺端松质骨内。三、慢性硬化型骨髓炎（Garre骨髓炎）病因常与外伤有关，挫伤后骨膜下出血为主要因素。临床表现可有轻度外伤史患肢局部软组织肿胀皮下静脉曲张硬化型骨髓炎骨膜增生皮质增厚髓腔狭窄或消失骨干增粗软组织肿胀Ｘ线/ＣＴ表现:四、慢性骨脓肿(Brodie脓肿)慢性局限性低毒性化脓性骨感染慢性骨脓肿病因慢性局限性骨髓炎。病理演变化脓菌经血管进入骨内，局限于松质骨的局部，造成圆形或分叶状破坏区。慢性骨脓肿临床表现疼痛局部肿胀好发部位长骨干骺端骨松质中，以胫骨上下端和桡骨下端为常见。影像学表现Ｘ线/ＣＴ表现:长骨干骺中心部，圆形、椭圆形骨破坏透亮区边缘较整齐周围绕以骨硬化带多无骨膜反应及死骨无软组织肿胀或瘘管骨脓肿男，15岁。右小腿肿胀3个月，内侧压痛明显。右侧胫骨下干骺端局限性椭圆形透亮区，周边骨增生硬化。慢性骨脓肿女，30岁。右膝肿痛60天。压痛，浮髌试验阳性。右股骨下端骨髓腔内低密度影，边缘清楚，光滑，周边骨皮质轻度膨胀。Brodie脓肿T1WI：脓腔及窦道与肌肉相比呈等信号，脓腔壁呈环形稍高信号(肉芽组织)，周围硬化呈低信号。冠状位T2WI：脓腔呈明显高信号，脓腔壁稍高信号，周边硬化呈低信号。鉴别诊断长骨干骺端结核：破坏区常跨越骨骺线侵犯骨骺，边缘模糊，周围无骨质增生硬化。五、化脓性关节炎化脓性关节炎（Pyogenicarthritis）是较为严重的急性关节病，常由金黄色葡萄球菌经血液到滑膜而发病，也可因骨髓炎继发侵犯关节而致。感染自滑膜开始，引起关节软组织肿胀和关节腔积液。病理关节滑膜水肿、渗液、充血、关节软骨破坏，骨性关节面及其下骨松质破坏等。最终愈合，常为骨性强直。临床表现(1)多见于儿童，常单关节受累，承重大关节如膝、髋关节等。(2)发病急，全身高热，局部红肿热痛和关节活动受限等，白细胞总数和中性粒细胞增多。影像学表现Ｘ线表现：(1)早期：缺乏特异性，关节肿胀，关节间隙增宽，局部骨质疏松。(2)急性期：关节囊肿胀和关节间隙增宽，化脓病变极易破坏关节囊、韧带而引起关节的脱位，以婴儿和儿童的髋关节最常见。(3)进展期：负重关节面骨质破坏，病理性脱位，关节软骨破坏，关节间隙狭窄。(4)愈合期：骨性强直。影像学表现CT表现：１、显示复杂部位关节如髋、骶髂、肩关节等较好。２、表现为关节软组织肿胀，关节腔积液及骨破坏等。影像学表现MRI表现：１、早期：关节滑膜增厚、水肿、渗液呈长Ｔ１和长Ｔ２信号。关节间隙增宽。２、进展期：关节软骨破坏、关节间隙狭窄，骨性关节面及其下骨松质破坏，后者呈长Ｔ１和长Ｔ２信号。３、愈合期：骨性强直使骨端连接，连接区可呈骨髓信号。化脓性关节炎女，５６岁。左膝关节肿痛２０余天。膝关节皮温略高，活动受限。左股骨内侧髁骨性关节面骨质破坏，边缘骨质增生，并突入关节内。内侧关节间隙变窄。化脓性关节炎化脓性髋关节炎伴软组织脓肿CT增强扫描：左髋关节囊及脓肿壁明显强化，积液和脓液不强化。化脓性关节炎(1)平扫：右髋关节囊增厚，膨隆，关节腔内低密度。(2)增强：关节囊及囊腔内软组织不均匀强化。(3)股骨头多发骨破环，局部骨皮质不连续。诊断根据起病急，症状明显，早期关节间隙狭窄，关节负重面破坏，晚期骨性强直。鉴别诊断关节结核化脓性关节炎发病临床表现关节软骨及关节面下骨破坏关节间隙狭窄关节强直患肢软组织萎缩缓慢，病程长急，病程较短关节疼痛和梭形肿胀发热，局部红肿热痛晚期出现进展慢，先见于关节边缘部进展快，累及范围广，先见于关节面承重区早期出现多为纤维性强直骨性强直有很少女，26岁，右腰下部疼痛1年余，右骶髂关节结核六、化脓性脊椎炎少见，约占骨髓炎的2-4%成人、腰椎多见多发生于椎体临床表现发病急骤、症状明显，高热、恶寒背部剧痛、卧床血中白细胞数升高持续一月全身症状减轻如病变在椎管内形成脓肿则可引起神经根痛或截瘫疼痛为活动后加剧，休息缓解，扣击痛影像学表现X线表现:1、椎体破坏，椎间隙变窄，椎旁脓肿形成2、晚期，椎体内可出现巨大骨桥3、椎间隙变窄者，椎体边缘可出现骨质增生，甚至椎体骨性融合影像学表现CT表现:清晰显示终板骨破坏、软组织改变清晰显示病灶周围硬化增强扫描可清晰显示脓肿影像学表现MRI表现：显示病变最敏感，在X线、CT都正常时，即可显示骨髓水肿炎症组织及脓肿：T1WI低信号，T2WI高信号增强扫描显示脓肿更清晰诊断脊椎骨髓炎发病急，全身症状明显明显的骨硬化椎体破坏、椎间盘破坏快骨赘、骨桥形成鉴别诊断脊柱结核：好发于相邻两个椎体，椎体骨质破坏，椎间隙变窄或消失，后突畸形，寒性脓肿。（脊柱骨髓炎：临床发病急，骨质破坏发展迅速，骨质增生出现早，X线随诊观察变化大）男，86岁，反复腰痛5月余小结1、骨关节化脓性感染：具有发病急，症状明显和骨关节破坏等特征。急、慢性化脓性骨髓炎均有骨质破坏和骨质增生，急性以骨质破坏为主，慢性以骨质增生为主。2、慢性硬化性骨髓炎和慢性骨脓肿相对少见。