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主要内容1.护理质量管理体系的建立2.骨科专科护理质量指标的建立（背景、骨科专科护理质量存在的主要问题）3.通过护理查房构建临床科室三级质控网络核心进程流程指引十大安全目标一级标准质量指标职责岗位二级标准护理质量：护理的工作表现及服务效果优劣程度，是在护理过程中形成的客观表现。直接影响医院的临床医疗质量、社会形象和经济效益。如何保证评价护理质量一直是护理管理者研究的课程传统的护理指标：对病人的临床管理水平，即执行医嘱是否及时、准确；护理书写是否合格；生活护理是否到位。现代护理质量指标：无效牵引、下肢牵引针移位、针眼感染发生率（%）下降，髋关节置换术后假体脱位发生率（%）下降。----关注护理在促进病人康复、预防并发症上的成效护理质量是护理管理者考虑的问题，与普通护士关系不大护理质量=优良的护理技术（注重护士做了什么，而不是患者得到了什么）达到“符合性”技术标准就是高质量护理质量=高收费护理质量=不出错护理质量=把工作做完护理质量是管出来的包含在临床护理质量管理之内专业性强需具备丰富专科知识储备包括专科特有的基础护理知识的技术专科护理是基础护理科学化、专业化和规范化的集体体现，要在深化专科护理实践中充实和丰富基础护理的内涵，使病人获得更加专业和高质量的护理服务。——摘自“创优活动方案”《护理工作管理规范》《临床护理技术规范》（基础篇）《临床护理文书规范》（专科篇）广东省十大安全质量目标《广东省医院临床护理质量评价指南》“临床护理质量指标”广东省创建“优质护理服务示范工程”活动实施方案骨科疾病患者功能体位评估约束带的使用更衣卧位护理患者自控镇痛泵技术与护理排便功能训练止血技术及护理包扎技术及护理固定技术及护理搬运技术及护理骨科专科护理记录单外周血循环护理记录单断肢再植/皮瓣移植组织血运观察护理单深静脉血栓观察护理单外固定（牵引、石膏、夹板、外固定架）护理单肘杖护理单髋关节置换术后预防假肢脱位护理单颈椎损伤/颈椎手术后呼吸道阻塞观察护理单目标一：能有效预防足下垂目标二：能正确摆放病人肢体功能位目标三：防范和减少深静脉栓塞的发生目标四：严防髋关节置换术后假体移位目标五：保持有效的下肢牵引目标六：防止断肢再植/皮瓣移植组织循环不良目标七：及时发现膝关节手术后腓总神经受压/损伤目标八：保持颈椎损伤/手术后病人呼吸道顺畅目标九：提高脊柱骨折病人翻身的安全目标十：正确使用助行器第13项患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉萎缩发生率下降第14项深静脉血栓发生例数下降（基础护理）第32项无效牵引、下肢牵针移针眼感染率（%）下降（专科护理）第34项髋关节置换手术后假体脱位发生率（%）下降（专科护理）第35项颈椎损伤手术后病人呼吸道梗阻发生率（%）下降（专科护理）深入探索以基础护理为框架、以专科护理为内涵的临床护理服务把基础护理服务落实在专科护理服务实践中建立非惩罚性不良事件报告制度一切落在病人身上建立高危监测目标，建立基本数据和危急值，及时采取前瞻性的防范和干预措施，保证安全和质量不断完善专科护理指引、核心工作制度，及时对前线护士连续不间断地教育训练，形成护理质量持续改进提高的长效机制为什么这样？发生频率？危险程度？是不是需要采取措施？如何使，如何去做？上报分析改进系统，评估其确实改善执行情况即持续性。及时检讨工作流程与制度有效性。评估方面：缺乏骨科临床专科评估的知识缺乏骨科专科风险评估的能力专科表格方面：对骨科专科表格理解不透彻缺乏应用骨科专科表格指导临床工作的能力临床护理方面：缺乏对个案采取针对性护理的能力缺乏骨科专科前瞻性护理能力缺乏理论指导实践的临床思维缺乏预防垂足的有效工具下肢抬高枕效果欠佳助行器的使用欠宣教单制度、规范、指南、指标（一级指标）出来了我们的临床现状是什么样的呢？你发现了什么？案例一：左侧桡骨远端骨折内固定术后第二天早上7：40患肢肿胀被动牵拉痛（剧痛）麻痹感觉减弱脉搏减弱皮温正常颜色黑紫骨筋膜室综合症风险评估单抬高患肢？继续观察？请专科护士会诊？立刻拆除绷带减压？通知医生？做好筋膜切开准备？D1：无大便，给予开塞露灌肠后排出大量气体和少许水，无大便排出；D2：如是，医嘱给予麻仁软2粒Tid口服以软化大便，再次给予灌肠后排出大量气体和少许粪水，仍旧无大便排出；D3：护长查房发现患者腹胀明显，肠鸣音3次/min，按压腹肌紧张。立即给予探肛检查，直肠内无任何大便，给予指力刺激后患者有便意感，但仍旧未解大便。灌肠落实了，效果何在？患者7天无大便，护士应警惕什么？患者7天无大便，为何灌肠后无任何大便排出？查阅病史复查腰椎片显示有大肠积气腰椎X-片显示T11、L1、L3、L5骨折既往大便每日一次术前灌肠一次也无大便排出，手术台上诉腹痛立即与主管医生沟通患者的大便积存在上肠道建议给予口服药——蓖麻油30ml服蓖麻油后第二天患者排出大量成型硬便质量建设方面：护士人力资源缺乏护士专科知识缺乏核心制度不完善、不落实专科指引不完善质量监察、评价、考核方面：质控重点不明确质量评价细节不明确质量评价缺乏量化指标持续质量改进方面：不良事件发生后优化的护理措施未及时纳入护士工作职责对于本专科年度内主要临床缺陷没有进行数据分析和总结高危因素、高危环节------还没有成为我们质控的重点设立各组交班记录特殊高危情况重点标记和交接班夜班设坐班加强内科知识的培训骨科严重并发症的早期征象作为人人必须掌握的专科内容（DVT、PE、骨筋膜综合症、神经受损、术后低血容量休克、呼吸道梗阻）大手术后由组长接手术。护长每日上、下班前查房重点：大手术后、高龄患者围手术期、病情危重的患者。新护士当值时护理组长、护长要对高危病人、高危环节交代清楚。高危环节模拟和分享。护士分层级管理、人尽其才。充分发挥管床护士的作用，加强护患沟。发现房屋问题作出修建计划进行改建检查房屋质量不断改善、修饰建立房子理论持续改进发现护理问题作出改进计划实施计划评价实施效果护理质量持续改进建立本地数据库将前瞻性护理措施、不良事件发生后的原因分析等纳入工作职责每年对本科室不良事件、高危因素、高危环节进行统计分析排名，并将前十名纳入下一年重点改进计划。通过护理查房进行持续质量改进。疑难病例讨论护理三级查房护理会诊护理临床小组专科护理小组活动护士培训形式提高护士专业能力李加加，女，22岁，因左胫腓骨骨折外固定术后11月余，左踝关节活动受限入院。X光片：胫腓骨骨折处骨痂形成诊断：1、胫腓骨开放性骨折外固定手术后2、跟腱挛缩3、腓总神经损伤入院日期：2012年6月22日患者主要期望解决踝关节活动和步态问题。各项护理工作是否完成医嘱是否正确执行皮肤有无破损床单是否整洁督促病人进行功能锻炼，及时报告进程基本水平一级质控（自控）管床护士进行病史汇报评估病人情况进行专科体检监察管床护士措施落实情况并进行点评对下级护士进行指导中等水平二级质控解决临床疑难问题提供具有专科内涵的护理能针对性指导患者功能训练视触动量左足踝部大片瘢痕，面积约25*30cm。高足弓左踝瘢痕处感觉最差；左一二指之间感觉较差；瘢痕以下其余皮肤稍差；左瘢痕及足底以上正常。左足背伸受限；左指背伸受限；左踝关节活动差。步态不稳。左下肢：94cm右下肢：94cm左小腿：37cm右小腿：37cm专科体查针对性进行专科体检以问题为向导建立护士的专科思维知道下级护士如何判断神经、运动损伤监察功能锻炼落实情况在原来的功能锻炼计划上进行完善高等水平三级质控与医生沟通，了解诊疗计划注意解决临床实际问题监察措施落实情况追踪成效启发开放式讨论是帮助护士，而不是检查护士被动护理主动护理机械性执行医嘱有目的、有预见性的进行护理以工序为重培养护士自主性、自律性、专业成就感以病人为中心