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重症手足口病诊治Hand-foot-mouthdisease,HFMD复旦大学附属儿科医院陆国平手足口病•肠道病毒（以柯萨奇A组16型和肠道病毒71型多见）引起的常见传染病，多发生于学龄前儿童•主要表现为发热和手、足、臀等部位的皮疹，口腔溃疡；•无合并症的患儿预后良好,一般5～7ｄ自愈。合并症•重症病例常合并脑干脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、循环衰竭、神经源性肺水肿等重要器官的功能损害；•EV71感染较CoxA16更易发生中枢神经系统症状，以2岁以内患儿多见。死亡原因1）神经源性肺水肿2）循环功能衰竭3）脑干脑炎、脑水肿、脑疝EV71感染脓毒症第一期：手足口病/疱疹性咽颊炎第二期：脑膜脑脊髓炎第三期：心血管功能衰竭（自主神经亢进）高血压—肺水肿、肺出血低血压─心脏衰竭，呼吸衰竭第四期：逐渐恢复─神经后遗症神经系统损害神经系统合并症主要表现•脑炎抽搐、呕吐•脑脊髓炎嗜睡、弛缓性麻痹•脑膜炎颈项强直、CSF细胞数异常•脑干脑炎中枢性呼衰，循环衰竭、肺水肿•严重颅内高压三联征、脑疝•脑死亡核磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主循环系统重症表现•心率明显增快（可达160～240bpm）或缓慢、脉搏浅速、减弱甚至消失；•血压升高（3A期）或下降（3B期）;•四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长(可6sec)，面色苍白，口唇发绀;•心律反复骤停等严重心律失常。神经源性肺水肿•1-3天内突然发生呼吸浅促、困难，紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰），肺部可闻及痰鸣音或湿罗音,血氧下降；•胸片：神经源性肺水肿、肺出血初期间质性肺水肿，后肺泡性（多以右侧为著），可快速进展为双侧肺水肿。重症EV71感染的实验室检查（一）血常规:白细胞计数可明显升高，中性为主；（二）血生化:重症病例肌钙蛋白、血糖升高；（三）脑脊液检查：白细胞增多（多核多于单核）；（四）CRP、PCT升高不著病重病例常见表现1）年龄3岁儿童2）持续高热3）外周血白细胞计数明显增高。4）精神差、四肢肌阵挛、肌无力、反复呕吐、抽搐5）呼吸、心率明显增快6）出冷汗、末梢循环不良7）高血糖8）cTnI增高9）高血压或低血压。重症病例前趋症状及危险因子I•前趋症状四肢反射性抖动呕吐嗜睡•中枢神经受侵犯危险因子年龄小于三岁发热超过39度发热超过3天嗜睡、抽搐、头痛呕吐高血糖(150mg/dl)重症病例前趋症状及危险因子II•重症病例肺水肿的危险因子年龄小于三岁高血糖(150mg/dL)肢体无力白血球升高•重症包含中枢神经受侵犯及肺水肿重症病例临床诊断1.有手足口病的临床表现的患者，同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。2.手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等病重标准•持续高热；•精神差、呕吐、易惊、肢体无力等中枢神经系统症状；•血常规WBC计数增高或明显降低；•血糖轻度升高。主要体现进入II期的特征病危标准•严重脑、心、肺功能障碍或伴随其它脏器功能不全主要体现进入3A期后的特征重症病例治疗早捡出重症病例、早治疗阻断各期进展是治疗最为关键的内容！！生命指征严重表现T：持续高热P：增快R：呼吸急促、困难、节律改变BP：血压明显升高，或休克神经：意识障碍、四肢抖动血象、胸片改变判断分期和检出重症病例的重要早期指标治疗措施•心肺复苏•五大关键治疗措施–降颅压、止惊–大剂量丙种球蛋白–激素–呼吸支持–心血管保护治疗措施颅内高压（积极降低颅内压、减轻细胞水肿）限制入量20％甘露醇2.5～5ml/kg.次20％甘油果糖2.5～5ml/kg.次病重病例q4~8h，病危病例q2～4h速尿1～2mg/kg.次糖皮质激素甲强龙等必要时可考虑高通气降低血CO2或亚低温其它治疗措施抗惊厥鲁米钠：首剂10~15kg/kg，维持4~6mg/kg.d，分二次10%水合氯醛：0.5~1ml/kg.次安定：0.1~0.3mg/kg.次咪唑安定：首剂0.1~0.2mg/kg，维持0.03~0.3mg/kg.h氯硝安定：0.05~0.1mg/kg.次注意气道分泌物和尽量早期停用治疗措施大剂量丙球总量：2g/kg用法：分2～5天给与治疗措施激素治疗（酌情使用）甲基强的松龙：1～2mg/（kg·d）或氢化可的松：3～5mg/（kg·d）或地塞米松：0.2～0.5mg/（kg·d）；病危病例（III期）或进展快速，冲击疗法甲基强的松龙：10~30mg/kg.d或地塞米松：0.5～1.0mg/（kg·d）三天后减量使用治疗措施神经源性肺水肿密切注意呼吸频率/节律、口腔分泌物、肺部罗音注意气道开放、给氧：鼻导管、面罩、插管及时吸引气道分泌物及时气管插管神经源性肺水肿插管建议指征出现呼吸急促或血氧下降气道分泌物胸片示肺渗出（即使单侧）GCS8分休克复苏无效常用呼吸机参数1）RR：年龄频率＋3～5bpm（20～40bpm）2）PEEP：4～8cmH2O，必要时可12～16cmH2O3）PIP：中度10～15cmH2O，重度25～30cmH2O4）IT：0.6~0.8sec5）I:E：1:1.5（可采用1:1等比）6）VE：6～8ml/kg7）FiO2：80～100％（稳定后下调），SpO293~95%0h4h12h36hPIP=12cmH2OPEEP=12cmH2OI:E=1:1Ve=7ml/kg撤机指征指征–胸片好转（往往1～2天有效，维持1～2天）–自主节律恢复–血气恢复、能咳痰–脑水肿减轻，GCS上升–其他重要脏器功能好转中枢性呼吸衰竭•脑干脑炎–纳洛酮：0.02~0.1mg.kg.次，q6h–可拉明：6月75mg/次；1岁125mg/次；4-7岁175mg/次治疗措施循环功能（酌情选用）米力农：0.35~0.40ug/kg.min654-2：0.3～1.0mg/kg.次，q15min~1h东莨菪碱：0.01~0.1mg/kg.次，q10~30min酚妥拉明：2～5ug/kg.min多巴胺/多巴酚丁胺：5～20ug/kg.min首选米力侬＋莨菪碱/酚妥拉明多巴胺、多巴酚丁胺等在休克时考虑使用其它治疗措施拮抗儿茶酚胺（高血压/心动过速）心痛定：受体阻滞剂培他洛克：受体阻滞剂卡维地洛：兼有和非选择性受体阻滞作用，无内在拟交感活性利血平：使囊泡内介质逐渐减少或耗竭，使交感神经冲动的传导受阻其它治疗措施•室上性/室性心律失常胺碘酮（可达龙）5～10mg/kg，于30min内注射完毕，然后以5～10mg/kg.d维持静脉滴注。其它治疗措施心血管：果糖二磷酸钠（70～160mg/（kg·d））磷酸肌酸（0.5～1g/d）VitC100~300mg/kg.次，1～2次/天其它治疗措施脑损伤注意：SPO2一定保持93%MBP一定保持65mmHg其它治疗措施液体限制：维持血压条件下酌情限制入液量，维持内环境维持液量60～80ml/kg.d初期可酌情扩容：可采用3％NaCl（3ml/kg）、0.9%NS（10ml/kg），白蛋白等有条件者可根据CVP调节其它治疗措施体位与胃食道反流抬高体位15～30度，中立位保持气道开放进食后缓慢增加摄入量！！其它治疗措施降温处理：物理或化学降温，头温（冰帽）与血温尽可能使体温降至正常范围有条件者采用亚低温技术其它治疗措施镇静镇痛咪唑安定：0.1~0.2mg/kg，0.03~0.3mg/kg.h芬太尼：1~2ug/kg，1~4ug/kg.h丙泊酚：0.3~0.4mg/kg.h维库溴胺：0.08~0.1mg/kg病情稳定后宜尽早撤除，以恢复自主呼吸其它治疗措施避免刺激胃管放置导尿管放置注意避免按压腹部增压、轻柔吸痰等减少刺激，防止颅内压波动其它治疗措施高血糖15.0mmol/L使用胰岛素0.03~0.1u/kg.h密切监测（30min），控制糖输入速度；低血糖25％高糖（CV）或12.5％（PV）：1~2ml/kg.次其它治疗措施肠道管理1）胃管引流2）胃酸抑制：西米替丁/法莫替丁/奥美拉唑3）清肠：乳果糖、生大黄、庆大霉素等口服4）胃肠功能恢复，尽早进食加强监护、密切观察