强效增敏,持久卓越-艾可拓

强效增敏持久卓越主要内容中国人胰岛素抵抗比白种人轻吗？胰岛素抵抗是2型糖尿病的始动因素并贯穿始终目前常用方案对胰岛素敏感性的作用如何？在二甲双胍基础上是否有必要联合TZD？胰岛素抵抗是2型糖尿病核心发病机制胰岛素抵抗遗传易感性，环境因素(如西方生活方式）2型糖尿病β-细胞功能缺陷RhodesCJ&WhiteMF.EurJClinInvest2002;32(Suppl.3):3–13.IR胰岛素抵抗贯穿2型糖尿病整个自然病程4DavidM,etal.Europeanjournalofinternalmedicine20(2009):S329-S339糖尿病进程（年）35030025020015010050250200150100500-10-15-5051015252030血浆葡萄糖(mg/dL)相关功能(%)胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素作用β细胞功能餐后血糖空腹血糖PreDiabetes(IFG、IGT)Diabetesdiagnosis正常糖代谢受损糖尿病血糖失控、多种并发症胰岛素抵抗的定义胰岛素抵抗（insulinresistance，IR）•由遗传和环境因素引起的胰岛素与特异性受体结合后其生物效应低于正常，表现为机体对胰岛素生理作用的反应性降低，胰岛素敏感性下降AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare1998;21:310–314;HGOVLDL(sdLDL)HDLCRP纤维蛋白原PAI-1脂肪肌肉肝脏血管内皮胰腺NEFA，IL-6TNF-α抵抗素脂联素葡萄糖摄取和氧化糖原贮存NO介导的血管舒张粘附分子TNF-α，IL-6PAI-1Aggregation高血糖心血管风险代偿性高胰岛素血症？胰岛素抵抗可引起高血糖，且增加心血管风险胰岛素抵抗StaelsB.CurrMedResOpin.2006;22Suppl2:S27-37.除“肥胖”外，诸多因素影响胰岛素抵抗水平•遗传性少见突变胰岛素受体葡萄糖转运子信号蛋白其他形式大量未经确认的基因突变•获得性较少运动肥胖老龄化药物高血糖FFA升高胰岛素抵抗StaelsB.CurrMedResOpin.2006;22Suppl2:S27-37.“肥胖”可引起胰岛素抵抗已确定全身性胰岛素抵抗CarldeLuca,etal.FEBSLetters582(2008)97–105肥胖骨骼肌脂肪组织肝脏FFA吸收增加细胞外脂质增加巨噬细胞激活/聚集内质网应激脂肪细胞肥大巨噬细胞聚集细胞因子增加脂肪分解增加内质网应激脂质含量增加脂肪变性细胞的激活/聚集细胞因子增加内质网应激内分泌串话亚洲人偏瘦，胰岛素抵抗轻吗日/韩人群BMI30kg/m2只有3%，中国人群这个比例可能更小中国T2DM防治指南：中国人群T2DM易感性更高在相同的肥胖程度，中国人患2型糖尿病易感性更高中华医学会糖尿病学分会。中国2型糖尿病防治指南2010LearSA,etal.AmJClinNutr.2007;86(2):353-9.提示：BMI相同中国人群FAT%更多相同BMI水平，亚洲人比白种人胰岛素抵抗严重11LiewCF,etal.IntJObesRelatMetabDisord.2003;27(7):784-9.白种人中国人印度人胰岛素敏感指数(mg/minkgFFM/μU/ml)18.89.914.1048201216BMI相同时，中国人和印度人比白种人胰岛素抵抗更重！P=NS白种人中国人印度人BMI(Kg/m2)23.3±1.621.8±1.122.1±1.5﹡P=0.005﹡﹡提示：尽管中国患者BMI较低，但IR可能并不轻！12为什么？亚洲人较低的BMI却伴随着较重的胰岛素抵抗相同BMI时，亚洲人体脂含量更高YajnikCS,etal.Lancet2004;363(9403):163.X线示：东西方人种体脂含量的巨大差别9.1%21.2%22.3Kg/m2印度体脂含量22.3Kg/m2英国亚洲人体脂含量更高SGurrici,etal.EuropeanJournalofClinicalNutrition(1998)52,779-783.相同BMI水平下，印尼人群比对应高加索人群体脂含量高BMI(kg/m2)经年龄校正的体脂含量(%)印尼女性荷兰女性印尼男性荷兰男性0102030405060152535203040多项研究证实：亚洲人群BMI水平低，但体脂含量更高JackWang,etal.AmJClinNutrl994;60:23-8.MDeurenberg-Yap,etal.InternationalJournalofObesity(2000)24,1011-1017.ChandaliaM,etal.PLoSOne..2007Aug29;2(8):e812.可能导致亚洲人严重胰岛素抵抗的其他原因？•总体脂含量高•体脂分布中心化•脂肪功能异常中国人群较欧美人群内脏脂肪更多LearSA,etal.AmJClinNutr.2007;86(2):353-9.140120100806040200欧洲土著男性女性**南亚**:**:内脏脂肪组织（cm2）中国**:**:*:P0.01vs.欧洲**:P0.001vs.欧洲MulticulturalCommunityHealthAssessmentTrial（M-CHAT）研究对822名研究对象，包括：土著（n=195，BMI=28.8kg/m2）、中国（n=219，BMI=25.7kg/m2）、欧洲（n=201，BMI=27.7kg/m2）及南亚人（n=207，BMI=27.8kg/m2）(各组间BMI:P=NS),测量总腹部脂肪（TAT），腹部皮下脂肪（SAT），内脏脂肪（VAT）及总体脂含量，在矫正年龄和BMI等之后分析种族间差异腹部中央脂肪越多，胰岛素抵抗越严重腹部中央脂肪百分含量(%)胰岛素敏感性（μmol/min/kg瘦体重）CareyDG,etal.Diabetes.1996;45(5):633-638.203040506070809010011020253035404550BMI25kg/m2女性BMI≥25kg/m2女性一项研究纳入22名健康女性（平均BMI=26.7±0.9kg/m2），其中16人有糖尿病危险因素，6人无糖尿病危险因素，用高胰岛素正糖钳夹测定其胰岛素敏感性与DEXA测量腹部中央脂肪百分比之间的相关性（r2=71,p0.0001）.胰岛素抵抗，是否引起您足够的重视？2175%胰岛素敏感胰岛素抵抗胰岛素敏感大庆研究—糖尿病从哪里来?非干预组干预组25%胰岛素抵抗64%36%李光伟等大庆研究，（待发表）IGT伴胰岛素抵抗者容易转变为糖尿病糖尿病后备军从哪里来?——胰岛素抵抗人群初访时胰岛素抵抗组6年后糖耐量恶化情况严重Q1(n=41)Q2(n=42)Q3(n=42)初访atbaselineIAI-4.85490.5151-4.16770.0958-3.66530.2819年龄（岁）43.348.1642.648.3340.959.30BMI（Kg/m2）25.293.1222.793.4423.152.56FPG(mmol/L)4.790.464.590.604.560.45PG1h(mmol/L)7.191.096.511.806.600.18PG2h(mmol/L)5.050.884.860.805.090.84FINS(IU/L)26.91.614.21.28.61.3INS1h(IU/L)111.21.575.61.777.81.8INS2h(IU/L)68.152.053.22.242.31.76年后after6-yearPG2h(mmol/L)7.562.666.111.206.341.62IGT14/41(34.15%)5/42(11.9%)4/42(9.52%)中华内分泌代谢杂志.2000,16(2):74-77.小结•尽管中国人的BMI较低，但胰岛素抵抗情况却比白种人更为严重•体脂含量大、内脏脂肪多，以及一定程度的脂肪功能异常可能是中国人胰岛素抵抗更为严重的重要原因•中国2型糖尿病患者的胰岛素抵抗需要提高重视，亟待改善如何来判断患者胰岛素抵抗？25正常血糖高胰岛素钳夹试验--IR检测“金标准”，昂贵复杂在试验中，人为造成高胰岛素血症状态（100mU/L）以完全抑制肝脏葡萄糖输出，同时输入葡萄糖始终维持血糖稳态（5mmol/L）。在达到稳态时，葡萄糖输入的速度即等于机体周围组织（主要是肌肉80%以上，脂肪约20%）对葡萄糖的摄取或清除率（M值）。输注的葡萄糖越多，表明组织对胰岛素越敏感，反之表明胰岛素敏感性低，IR重。测定胰岛素抵抗“金标准”DeFronzo19791985MathewsHomaIR=FINS/22.5e-lnFPG1993李光伟Bennett1995Haffner1995DuncanIR=(FPGFINS)/251998KatzQuickI=1/(lgIo+lgGo)1999DefronzoISI=10000/(FPGFINS)(GI)如果G～FPG，I～FINSISI=10000/(FPGFINS)(FPGFINS)IAI=1/(FPGFINS)ISI=10000/(FPGFINS)仅涉及FPG、FINS测定的胰岛素敏感性指数AtLinGWpresentationHomaIR=(FPGFINS)/22.5BMI临床评分NIDDM或高血压或心梗家族史2分WHR0.851分血压140/90mmHg1分甘油三酯1.7mmol/L1分血尿酸386.8mmol/L1分脂肪肝（GT25IU/L或B超显示）1分临床上如何评估胰岛素抵抗？---评分法陈家伦.临床内分泌学2011版*CDS（2004）*3分3分3分+IGT，DM或3分+NGT+FINS15mu/ml无胰岛素抵抗可疑抵抗抵抗临床中有没有“更简便”的评估指标？29临床上判断IR的常用测量指标：BMI和腰围•亚洲裔、拉丁裔、非洲裔美国人、印第安人•BMI大于25kg/m2•中国人群腰围标准：男性90cm，女性85cm•年龄40岁•直系亲属患有2型糖尿病、高血压、动脉硬化•曾经患有妊娠糖尿病•有高血压、高甘油三酯血症、低HDL、动脉硬化等代谢综合征的任意组分的病史•多囊卵巢综合症（PCOS）•黑棘皮症判断胰岛素抵抗高风险人群的标准腰围：可评估中心性肥胖，判断IR较BMI更优腰围与评估腹内脂肪堆积的金标准-CT/MRI影像学测量结果密切相关评估腹内脂肪堆积，最简单的方法是测量腰围腹内脂肪堆积和腹型肥胖密切相关DesprésJPetal,2001;PouliotMCetal,19943002001000r=0.806080100120腹内脂肪腰围（cm）内脏脂肪组织（cm2）目前更提倡“腰高比”（WHtR）WHtR：Waist-to-HeightRatio腰围测量方法：肋骨下缘与髂嵴连线中点的腹部周径KleinS,etal.TheAmericanjournalofclinicalNutrition,85(5),1197-202.中国2型糖尿病防治指南（2010）中国人群：“腰高比”≥0.5可有效预测IGT及糖尿病HeY,ZhaiF,MaG,etal.AbdominalobesityandtheprevalenceofdiabetesandintermediatehyperglycaemiainChines