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1第四节老年人的药物治疗与常用药2老年人选药原则与年轻人并无本质差异，但制定治疗方案前必须熟悉老年期解剖、生理改变所致的药代动力学及药效动力学的特点，明确治疗目的，多主诉时分清主次，抓主要矛盾，权衡药物的潜在危险性与治疗所得益处等选择药物。如轻型高血压可采用非药物疗法，长期用药带来的不良反应的危害可能大于治疗作用。3老年人用药的剂量掌握比年轻人复杂，个体差异大，不同年龄段间差异较大，即使是同龄老人的不同个体间，剂量也可相差数倍之多。一般情况下，推荐用成人剂量的1/3～1/2作为起始剂量，70岁以上者用1/3量。也有人建议65岁以上减少10%～20%，80岁以上减少30%。经肾排泄的药物可按肌酐清除率的高低而加以估计。4老年人用药不宜采用协定处方，必须按个体化原则确定用药剂量。治疗期间定期随访，观察疗效，及时发现不良反应。对于耐受性低已发生毒性反应的药物，最好做血药浓度监测，根据监测结果决定、调整剂量。对于某些药物，如普萘洛尔，老年人总血药浓度与年轻人相同的情况下，游离药物的分布容积及清除率与年轻人相差较大，故同剂量下的药浓度比年轻人高一倍，易致毒性反应。仅测总药浓度不能反映问题，应引起重视。（表8-1，表8-2）5表8-1世界卫生组织专家小组提出老年人会有严重反应药物药物不良反应药物不良反应*巴比妥类神志模糊*胍乙啶体位性低血压*二甲苄胍严重体位性低血压吲哚美辛（消炎痛）再生障碍性贫血苯海索视、听幻觉异烟肼肝毒性*甘珀酸（生胃酮）液体潴留与心力衰竭甲芬那酸（甲灭酸）腹泻强心苷行为异常、腹痛、疲乏甲基多巴倦怠、抑郁6接上表*尽可能在老年人不用的药物药物不良反应药物不良反应*氯磺丙脲血糖过低*呋喃妥因周围神经病变氯丙嗪体位性低血压、体温低雌激素液体潴留、心力衰竭*氯噻酮尿失禁*喷他佐辛（镇痛新）神志模糊、疗效不定*异喹胍体位性低血压*保泰松再生障碍性贫血7表8-2建议老年人给药时需改变剂量的常用药物药物建议剂量改变理由氨基糖苷类按GFR减量GFR减低青霉素类按GFR减量GFR减低奎尼丁减量血浆清除率减低普鲁卡因胺按GFR减量GFR减低双异丙吡胺按GFR减量GFR减低利多卡因减量肝血流量减少地高辛按GFR减量GFR减低地西泮减量，给药间隔延长中枢神经系统敏感性增高，半衰期延长8接上表GFR：肾小球滤过率药物建议剂量改变理由氯氮卓减量，给药间隔延长中枢神经系统敏感性增高，血浆清除率减低，分布容积增大丙米嗪减量（有时达50%～70%）未明（可能生物利用度增加）阿米替林减量（有时达50%～70%）未明（可能生物利用度增加）锂减量GFR减低西咪替丁减量GFR减低降压药减量反应增强噻嗪类减量反应增强（GFR＞25ml/小时）呋塞米减量反应增强（GFR＞25ml/小时）华法林减量阻止凝血因子生成的敏感性增高9一、心血管系统常用药老年人是心血管疾病的高发人群。因此，老年人使用心血管系统药物的机会比年轻人多得多，了解老年人用药特点及注意事项显得尤为重要。10（一）降压药老年人压力感受器对低血压反应不敏感，周围静脉张力低，故易有体位性低血压。用影响交感神经功能的降压药，则更易发生体位性低血压。可乐定、甲基多巴、胍乙啶、利血平等均有此可能，均须慎用。11钙拮抗剂均有广泛的首过消除，老年人对其消除能力下降，研究发现钙拮抗剂的降压作用在老年人比年轻人强，可能由于压力反射及对交感反射的反应降低，也可能由于药代动力学变化使血药浓度高于年轻人。12有人主张，老年高血压治疗药物的选择应考虑其对机体损害最小，而不是降压效果最强。一般要求用药后数周至数月使血压逐渐降低且不产生体位性低血压和其他副作用。目前许多抗高血压药在老年人的药代动力学参数、确切疗效及治疗指数等研究尚不充分。13对老年高血压患者主张选噻嗪类利尿药和－受体阻断剂作为首选药。也有研究指出用噻嗪类利尿药治疗高血压可降低脑血管疾病的死亡率，但可增加心肌梗死的死亡率。14以普萘洛尔为代表的－受体阻断剂对高血压有确切疗效，老年人对普萘洛尔的首过消除比年轻人低，因此血药浓度比年轻人高。普萘洛尔突然停药可诱发心绞痛加剧、严重心律失常或猝死于心肌梗死，应予以注意。15（二）强心苷老年人对强心苷比较敏感，服小剂量即可能出现毒性反应。因此，建议老年人一般给予成人常规剂量的1/2或1/4，在肾衰竭时更应减量。用药期间应根据临床表现及血药浓度监测调整剂量。16地高辛67％经肾排泄，老年人肾血流及肾小球滤过率减低，肾清除率减少，故老年人血药浓度增高，半衰期延长，因此老年人地高辛中毒的发生率、死亡率均较年轻人高。17中毒表现以低血钾症及心律失常多见。老年人出现中毒性精神病、抑郁症及急性腹部综合征的比年轻人多见。地高辛经肾清除率减低与肌酐清除率之间相关性良好。故地高辛的临床用量尤其是维持量以肌酐清除率为依据进行调整。有人建议肌酐清除率在8～25ml/min、26～49ml/min或50～79ml/min，可分别给0.125mg、0.1875mg或0.25mg每天一次。18（三）利尿药利尿药在老年人中的药代动力学研究尚不充分。噻嗪类利尿药与呋塞米均经肾排泄，其清除率在老年人可能减低。有人推测由于老年人肾功能减退而使噻嗪类利尿药的疗效减低，不良反应增多。易出现低血钾。19失水、低钠血症、低血容量、体位性低血压、肾前性氮质血症等在年轻人少见，但老年人并不少见。其机制目前尚不清楚，可能与老年人饮食结构改变、渗透压感受器敏感性下降、对渴觉不敏感、自主神经反应性下降等有关。老年人用利尿药时须定期测血中电解质，并注意体位性低血压改变。20噻嗪类利尿药作为降压药由于其易引起电解质紊乱及对代谢的不良影响，一般不用作首选的单一治疗用药，但若与－受体阻断剂、钙拮抗剂、转换酶抑制剂配伍应用仍有其重要作用。强效利尿药对老年人除非迫切需要，一般仅作保留用药。老年人多采用小剂量的噻嗪类利尿药和氨氯吡咪等缓和的利尿药。后者单用作用不明显，但可增强前者的排钠利尿作用并减少钾的排出，高血钾或肾功能不全者禁用。21（四）抗心律失常药药代动力学研究发现，老年人的奎尼丁的总清除率比年轻人减少35%～50%，半衰期延长30%，血药峰浓度可增加一倍。这一结果提示，奎尼丁的维持量应减少。该药的吸收在老年人也有较大的个体差异，特别是在心衰患者生物利用度较小，程度不一，因此，应根据血药浓度监测来调整剂量。22老年人利多卡因的半衰期比年轻人长，利多卡因的清除与肝血流量密切相关，老年人肝血流量减少，消除率降低。在低灌流状态下，如心力衰竭、急性心肌梗死的病人尤为明显。建议老年人应用利多卡因时采取低滴注速度，必要时监测血药浓度23普鲁卡因胺和双异丙吡胺均经肾排泄，老年人肾排泄能力比年轻人低，故老年人的剂量应适当减少。同等剂量的普罗帕酮分别用于老年人与年轻人，老年人所得平均血药浓度要比年轻人高，心电图与心传导异常的发生率也比年轻人高，故老年人应减少剂量，建议每天剂量在450mg左右。24（五）－受体阻断剂研究发现增龄后对多种－受体阻断剂，如普萘洛尔、阿替洛尔、索他洛尔、普拉洛尔等的清除减低，稳态血药浓度增高。对普萘洛尔的研究发现，增龄对其分布容积、蛋白结合、生物利用度并无影响，其血药浓度升高，显然是由清除减少所致。25普萘洛尔属高度肝清除药物，总清除率的减少可能缘于衰老所致的肝血流量减少，肝功减退。增龄对美托洛尔药代动力学的影响与普萘洛尔相似。纳多洛尔经肾排出，老年人对其清除减少可能是由于增龄使肾小球滤过率降低。26此外，增龄后－受体也发生一些变化，应引起注意。研究发现老年人淋巴细胞上－受体数目减少但结合力不变，老年人中异丙肾上腺素对淋巴细胞产生cAMP的最大作用下降但与－受体的结合力则不变。27而有研究则报道异丙肾上腺素与普萘洛尔在体内与－受体的结合力减低，β-受体阻断剂对β1受体的药效随增龄而减弱，需要较高的血浓度才能达到与年轻人相等强度的阻滞作用，而增龄对β2受体的影响则较小。因此，对β1受体的作用而言，其药代动力学变化被药效动力学变化所抵消，实际应用中无须调整剂量。28（六）血管紧张素转化酶抑制剂老年人血管紧张素转换化酶抑制剂一般耐受良好，但需注意在有肾功能不良时慎用，以免引起肾衰竭或血钾过高。29（七）抗凝血药增龄对华法林药代动力学的研究未发现有明显改变，但相同血药浓度条件下凝血因子的合成速率老年人仅为年轻人的33%～50%，此结果表明老年人对华法林更为敏感。临床观察也发现为达到相同的抗凝效果，老年人所需剂量比年轻人少得多。30另外，老年人华法林的白蛋白结合也比年轻人少。研究显示老年人血浆白蛋白浓度为30g/L，年轻人为39g/L，结合华法林的能力，前者为451±22μmol/L，后者为561±15μmol/L，相差近1/5。这些结果均提示老年人使用华法林应适当减量。相反，肝素在老年人的疗效比年轻人降低。31二、中枢神经系统药物老年人中枢神经系统功能变化，对药物易感，易出现血压改变、脑缺血及精神紊乱等。32（一）镇静催眠药地西泮在年轻人的半衰期为20～60小时，在老年人则延长为50～110小时。长效苯二氮卓类药物中的地西泮和氯氮卓在应用数日后才显效，达到稳态血药浓度大约需要三周。如果用药后未显疗效，一般应持续用药数周后才可增加剂量。33老年人应用镇静催眠药比年轻人更易发生不良反应，如对巴比妥类会发生反常的激动，也更易发生中枢抑制。故不鼓励老年人常规服用镇静催眠药。如必须使用应适当调整剂量并相应延长用药间隔时间。短效类的对老年人更为实用。苯二氮卓类长期使用可产生生理依赖性，停药后会出现戒断症状。因此应注意合理使用，避免滥用。34（二）抗癫痫药随着年龄的增长，血浆蛋白减少，因而苯妥英钠的蛋白结合率比年轻人低，从而使老年人与年轻人在相同总血浆浓度条件下血浆游离药物浓度增加。有研究报告老年人苯巴比妥的血浆半衰期延长。35（三）抗精神病药及抗抑郁药老年人对抗精神病药较为敏感但易出现体位性低血压和锥体外系反应等不良反应。吩噻嗪类的氯丙嗪易引起体位性低血压及锥体外系症状。丁酰苯类的氟哌啶醇因镇静、降压及抗胆碱作用弱且抗精神病作用强而适于伴有心血管系统疾病的患者。但也易发生锥体外系反应，其发生率可达80%且可突然出现。通过调节剂量可减少发生。36抑郁症是老年人的常见病。三环类抗抑郁药是广泛应用的药物。老年人睡眠过度的抑郁患者不应选用叔胺三环抗抑郁药，运动机能亢进的老年抑郁患者则应采用镇静作用较强的三环抗抑郁药，它能迅速纠正睡眠的异常状态。单胺氧化酶抑制剂不适于治疗老年抑郁症。因为老年人用后易出现体位性低血压等不良反应且与多种药物发生相互作用，可出现危重症状甚至死亡。37三、抗生素老年人应用抗生素治疗感染性疾病时应注意与年轻人有以下不同：①老年人免疫功能减退，防御功能差。在体外实验敏感的抗生素可能疗效差或无效。故不能仅凭体外药物敏感性实验结果选药。②长期应用广谱抗生素，比年轻人易出现二重感染，特别是体质衰弱的老年人更易出现。38③老年人体内水分少、肝肾功能减退，容易在与年轻人相同的剂量下出现高血药浓度和毒性反应，而且许多抗生素都具有一定的肝毒性或肾毒性。在血药浓度增高后反过来又可加重肝肾功能的损害。④易感的病原菌种类可能不同。因此老年人应用高效、广谱抗生素，且疗程较长时应随时监测肝、肾及造血功能，并注意防止二重感染。39四、消炎止痛药和镇痛药此类药物在老年人中还缺乏完整的药代动力学与药效学研究。老年人对吗啡的镇痛作用敏感，同一剂量的效应可为年轻人的3～4倍，作用时间延长。对乙酰氨基酚的半衰期在老年人延长。阿司匹林的峰浓度、达峰时间、曲线下面积均随增龄而增加。胃损害也与年龄有关。特别是贫血的老年人更应重视。目前尚无老年人用止痛药的指导原则。实际应用时应谨慎调整剂量和给药间隔时间。40五、关于抗衰老药物使用问题目前，抗衰老药物尚处于实验阶段，虽开发出一些有一定对症作用的药物，但与我们所期望的具有延缓衰老、延年益寿作用的药物还有一定距离。就目前情况来讲，不主张仅仅为了延缓衰老而用药。41六、药物相互作用老年人同时患有数种疾病的机会比年轻人多得多。因此，难免同时应用多种药