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危急值记录、处置质量持续改进QC小组2017年1月20日一、项目背景二、成立QC小组三、PDCA过程制定时间表现场调研及原因分析制定整改措施效果检查成效分析下一步的改进措施一、项目背景“危急值”（CriticalValues）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。从其定义即可看出危急值的重要性。我院从2015年11月份开始认真执行危急值的登记及处置管理，并逐渐严格要求，已取得初步成效，由开始有较多的漏登记、未处理到仅有少数的遗漏。2016年4-6月份医务科督查科室时仍有科室有漏登、未处理的情况。二、成立QC小组针对上述问题，医院决定成立一个QC小组对进行调查分析，以最大限度的减少危急值漏登、未处理的现象存在，促使危急值的登记、处理质量持续改进，QC小组成员如下：组长：谢翔成员：邓慰珏、张晚香、张贵英、朱蓉三、PDCA过程（一）、制定时间表2012年10月29日召开QC小组会议及现场调研，制定计划如下表1。三、PDCA过程（二）、现场调研及原因分析通过7月临床科室及医技科室走访调查后发现仍有相当数量的医师弄不清危急值的定义，并在少数科室发现仍有少部分的医师不能认真执行危急值的登记和及时处理。可能造成对患者潜在的伤害并可能诱发医患纠纷。通过和相关的医师沟通并汇总分析原因如下：三、PDCA过程1.医务科层面的问题：﹙1﹚医务科虽然从4-6月份以不同形式督查过3次，但每次督查过后没有对当事人只通报未处罚，仅要求科室限期整改。﹙2﹚危急值设定范围太过宽泛，医技、临床科室增加许多不必要的工作。三、PDCA过程2.科室管理层面的问题：部分科室管理松懈；培训、考核力度不够；整改不到位；质控组亦未履行职责。三、PDCA过程3.个人自身的问题：﹙1﹚.少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认识到危急值的重要性；﹙2﹚.少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏；三、PDCA过程4.医技科室的问题：有少数的危急值医技科室没有及时告知临床，从而造成遗漏。三、PDCA过程•危急值记录处置不到位鱼骨图分析:三、PDCA过程（三）、制定整改措施1.医务科组织医技、临床科室主任重新讨论、修订危急值目录及范围。2.组织学习医技科室、临床科室学习临床“危急值”项目及报告处置制度；3.以临床“危急值”项目及报告处置制度及二级医院评审标准为依据科室先自行梳理整改；4.医务科下发新的督查表格，各科室按该表格自查；5.医务科组织各科室科主任进行督查。三、PDCA过程（四）、效果检查截止2017年1月31日,医务科共收到15个科室的督查数据。共抽查到有危急值的病历16份，肝胆外科、血液科两个科室的3份病历的危急值未登记，只有1份病历未做处置。结果显示较前14个科室中4个科室存在漏登、未处理有明显的改善，见下表2、图2。检验科无危急值漏报现象。三、PDCA过程时间未登记已登记未处理已处理合计9月3124111511月31311516三、PDCA过程（五）、成效分析1.取得的成绩：自2011年11月我院开始严格执行危急值报告、登记、处置以来，由开始零星登记到有部分遗漏，再到大部分科室都能严格的遵循及落实制度，已取得长足的进步。取得该成绩与医院高度的重视、医务科监管力度强化、科室的培训考核是分不开。第四次督查时抽查了42位医生了解“危急值报告制度与处置流程”的情况，对该制度无不知晓的，完全知晓占到83%。2.不足之处：极少数的科主任、医生对危急值的意义认识不深刻，存在应付了事的态度，对科室的管理仍较松懈，致使仍存在登记遗漏、处置不到位的现象。三、PDCA过程（六）、下一步的改进措施1.形成常态化的严格监管，定期组织人员到各临床医技科室进行现场督察；2.要求有危急值漏登、未处理的科室进行整改；并加强科室的教育和培训；3.计划对系统进行升级改造，检验科发出报告后，危急值将以醒目的窗口告知须处理的对象；4.准备再下一季度进行新的PDCA循环，以持续改进改项目。