拉斐尔呼吸机的使用

拉斐尔呼吸机的使用—韩笑摘要呼吸机是一种用于临床抢救、呼吸衰竭的治疗、麻醉和手术后呼吸支持的重要设备。它是针对无呼吸功能或呼吸功能不能满足生命所需的危重病人，采用人工机械方法代替呼吸功能的一种医疗设备。呼吸机提供的机械呼吸支持能维持病人的呼吸通畅、改善通气功能、纠正缺氧以及防治二氧化碳的蓄积，并为抢救提供有力的生命支持，使病人机体度过呼吸功能衰歇的困扰，为恢复健康打下良好基础。时至今日，呼吸机应用更加广泛，它能大大改善心肺复苏、呼吸衰歇等危重病人的预后。如何正确操作和使用呼吸机，并使其发挥最佳作用就成为当今临床医生、护士必须认真对待的课题。本文仅以瑞士夏美顿公司生产的拉斐尔(RAPHAEL)呼吸机为例，通过对该型呼吸机原理、临床使用和维护等方面进行较深入的研究和探讨，从而达到举一反三的目的。拉斐尔呼吸机能为超过5公斤体重的儿童及成年病人提供通气支持。它能提供自适应的潮气量控制方式（SCMV和SIMV+）、压力控制方式（PCV和PSIMV+）以及自主方式SPONT。一、适应症：1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉（特别是呼吸肌）麻痹4.心脏手术后5.颅内压增高6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂7.窒息、心肺复苏及其后维持呼吸功能9.任何原因的呼吸停止或将要停止。二、禁忌症：没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。拉斐尔呼吸机的临床使用1.1．呼吸机的操作规程要用好呼吸机必须熟练掌握其操作规程，并按操作规程操作，这样才能发挥呼吸机的最佳效能，使病人得到安全、有效的治疗。我们认为在拉斐尔呼吸机使用时主要应注意以下几点：(1)病人准备：①针对妨碍机械通气的情况进行处理，如气胸尤其是张力性气胸的闭式引流，循环功能的调整（因应用呼吸机对肺容血量、肺回心血量造成影响，加大心脏负担，对心功能Ⅲ、Ⅳ级以及右心衰竭的患者必须进行必要心功能支持），以防发生意外。②建立合理和必要的人工通道（经口经鼻气管插管或气管切开，需要长期应用建议气管切开减短通道，更好发挥有创通气的功效，同时减轻气道护理导致呼吸机功能减低，自主呼吸模式也能有效减少患者呼吸肌疲劳程度）。③对意识清醒病人应做好解释和说明工作，以减轻心理负担，取得较好配合。(2)呼吸机的准备：①检查呼吸机是否清洗完毕。②安装检查呼吸机的各个部件：即呼吸回路、监控管道、湿化器等的安装，力臂的角度和长度调节等。安装呼出阀薄膜：将硅薄膜放入阀盒里，金属面朝上。标“下”的标记的一端必须朝下。安装流量传感器：流量传感器应插入病人回路与病人接管之间，蓝色管靠近病人。病人呼吸管路接口及呼吸机的蓝色接头接蓝色管，银色接头接透明管。如需启动呼吸机的雾化功能，则不能在病人回路中使用呼出过滤器。因为喷雾会导致过滤器堵塞。另外呼吸机使用一种集成的氧传感器来监控呼吸机所释放的氧气浓度。如果氧气浓度有超过设置的5%的变化，系统将会报警。所以使用呼吸机前要检查一下氧传感器。为防止病人对呼吸机的污染，在呼吸机与病人呼吸回路的吸气支路，要有细菌过滤器。为防火安全，勿使用金属导体管，只能使用专用的呼吸回路。最后我们应该注意在正常情况下呼吸机的备用电池仅能使用约60分钟。③在临床使用前，我们还要对呼吸机做相应的设置和测试。启动呼吸机后在机器荧屏上，可以看到呼吸机在作系统自检。在自检的过程中机器的喇叭应发出声音，若没有则表示呼吸机的音频报警可能有故障。同时在开机时一直按着转换键不放，系统自检完毕，系统将会进入配置方式窗口，并有以下选项：重要设置、标准设置、图形、语言、效用、大事记要、工厂设置。表1.1重要设置的基本选项一览表：ExpMinvol(高或低的呼出分钟量)PmeanVTE（呼出潮气量）InspFlowOxygen(释放的氧气浓度)fSpontPEEP/CPAP(呼气末正压/连续正气道压力)MVSpontTI(呼吸周期中的吸入时间)RcexpI:E(吸气时间/呼气时间)AutoPEEPPpeak（气道里的峰得压力）RinspFTotalCstat呼吸机具体工作参数的调节：四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）。1.潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6-10毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达10-15毫升/公斤，往往是生理潮气量的1~2倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节，老年病人心功能普遍不良，一般选择6-10毫升/公斤。2.吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿40-50次/分，婴儿30-40次/分，年长儿20-30次/分，成人16-20次/分。潮气量×呼吸频率=每分通气量3.吸呼比：一般1：1.5-2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。4.压力：一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10-20厘米水柱，肺部病变轻度：20-25厘米水柱；中度：25-30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生儿较上述压力低5厘米水柱。5.PEEP使用IPPV的患儿一般给PEEP2-3厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP，一般在4-10厘米水柱，病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。当吸氧浓度超过60%（FiO2大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱。PEEP每增加或减少1-2毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少PEEP应逐渐进行，并注意监测血氧变化。PEEP数值可从压力二表指针呼气末的位置读出。（有专门显示的更好）。6.流速：至少需每分种通气量的两倍，一般4-10升/分钟。拉斐尔呼吸机只能选择三项在呼吸机的荧屏才会直观的显示出来。标准设置：选择默认的控制设定。图形：选择需显示的曲线。有压力/时间、流量/时间、容量/时间供选择。效用：选择或不选择感应流量及氧气的监测，和荧屏的对比度调节。工厂设定：允许在使用过程中，系统回复出厂设定。每次进行临床应用前，都应对呼吸机进行测试及校准。表1.2呼吸机测试及校准一览表前提测试与校准的内容呼吸机接到病人前密封性能测试、流量传感器测试、功能测试、电池测试安装新的呼吸回路以后密封性能测试、流量传感器测试安装新的流量传感器后流量传感器测试安装新的氧气传感器后氧传感器校准发现任何监控数据有问题所以可应用测试报警要求报警测试为确保呼吸机的操作安全，每次使用前都应做测试校准工作，如发现有问题，应立即终止临床使用。具体的测试及校准选项在实用程序窗口里。（3）启动呼吸机：在呼吸机临床应用于病人时，要选择不同的设置以确保呼吸机的安全工作：①首先要输入病人的体重数据。因为体重不同的病人其呼吸频率、潮气量及呼出分钟量不同。②然后要在Mode窗口下选用适当的通气方式。叹息功能是在每100个呼吸里释放一个叹息呼吸，其压力比非叹息呼吸高5cmH2O。呼吸暂停备份功能在病人20秒后没有呼吸时，呼吸机能自动提供通气。呼吸机备份使用的是标准的（S）CMV+方式。当然推荐呼吸暂停备份功能永远设置成有效。同时还要在Control窗口和Alarm窗口下进行相应的设置。③临床应用。观察实际参数：重要参数可在屏幕显示其余参数(4)关机顺序：①切断氧气气源，关闭氧气减压器。再关掉空气压缩机电源，等待两种气源压力降为零。②关闭呼吸机主机电源和湿化器电源。③拆下病人气路和湿化罐一同消毒。1.2.呼吸机提供的呼吸模式：在拉斐尔呼吸机的临床操作中，应还把各种不同的工作参数进行不同的组合，根据临床的需要，组成各种工作的模块以便临床工作者进行选择。而且要按病情需要适当选择呼吸模式，以达到合理使用和最佳治疗效果的目的。拉斐尔呼吸机主要提供6种呼吸模式：（1）SCMV容量控制强制通气：该方式只提供容量控制强制呼吸。潮气量的设置决定了所释放的潮气量。频率和I:E(吸气时间/呼气时间)的设置决定了呼吸周期的时长。（并根据新的概念、适配控制器，来完成潮气量的控制。即适配控制器在每个呼吸当中都大潮气量的设置值和释放量比较，以获得最佳的选择、配置，以上呼吸机自动完成）。因其执行的是潮气量控制的通气，病人不但能够自主的呼吸，且还可以触发强制呼吸。而采用的适配控制器保证有适当的潮气量给病人，保证了分钟通气量，不受呼吸系统的影响（缺点可能导致病人呼吸次数明显增加，平均潮气量减低）。使用时有以下特点：给了病人一个减速流量模式；对于呼吸较好的病人，从吸入开始时，以实际的压力获得高流量通气；对于呼吸较好的病人，通气流速会随病人的自主度变化。因为是容积控制，所以参数调节一项压力自适应、不可控。若患者自主呼吸恢复、呼吸频率快、分钟通气量高，改用SIMV或双水平方式，但若患者呼吸不稳定，在改为上述模式时一定勾选窒息通气。而SIMV在分钟通气量可控性更强。（2）PCV压力控制通气：该模式是压力控制的强制呼吸。压力控制确定吸气的最高压力，速率和I:E(吸气时间/呼气时间)决定呼吸时间。并在吸气开始即提供压力，给出高流量的通气，满足对流量需求教高的要求。而且在控制期间病人可随时进行自主呼吸。在该模式中，每当释放一个压力，不保证释放固定的潮气量，此时它与呼吸系统有关。所以此时要注意病人的最大/最小呼出分钟量。参数调节右上角为压力调节，根据病人情况及潮气量、分钟呼出量调节压力，以获取最佳值，若呼吸次数快、分钟通气量高、每次潮气量偏低，改用SIMV或双水平压力通气。（3）SIMV同步间歇指令性通气（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation）：自主呼吸频率(f)和TV由病人自己控制，间隔一定的时间(可调)给予同步IPPV。若在等待触发时期(称同步触发窗)内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予IPPV，避免人机对抗。触发窗一般为IPPV呼吸周期的25%，位于IPPV前。例如,预调IPPV为10次/分。其呼吸周期为6秒，触发窗为1.5秒。若在6秒的后1.5秒内有自主呼吸触发呼吸机，即给予一次IPPV通气；在此期内无自主呼吸或较弱不能触发，在6秒钟结束时即给予一次IPPV。优点：①可保证病人的有效通气。②临床根据病人的自主TV、f和MV变化，适当调节SIMV的频率和TV，利于呼吸肌的锻炼。是撤离呼吸机前的必要手段。③当PaCO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。缺点：1.在二氧化碳潴留，患者自己的呼吸较强，较快，吸呼比不能按照调节好程序进行时，改用双水平压力通气；2.患者呼吸力量较弱不建议应用，可能导致患者呼吸肌疲劳，呼吸停止或不能触发信号，导致窒息，故应用此模式一定勾选窒息通气。（4）PSIMV压力同步间歇指令性通气：在PSIMV模式中，强制呼吸是PCV呼吸，也可取代自主呼吸。该方式不能保证在所有的时刻都有适当的潮气量释放，此时应注意监控病人的状态变化。此项几乎等同于压力支持通气。（5）SPONT自主方式：该模式下，通气由自主呼吸控制。并可设定一个通气的支持压力，支持病人自主呼吸。在这一呼吸模式中，呼吸暂停备份被设定为有效。（6）DuoPAP（双水平正压通气）模式：适用于Ⅱ型呼吸衰竭病人，利于二氧化碳排出，其基本功能等同于无创呼吸机的BiPAP模式，同样可应用于睡眠呼吸暂停病人。两个压力均为压力控制，气流速度可变。其设计出发点是为了解决常见的患者的自主呼吸不能与强制的机械通气相匹配即人机对抗的难题。它允许病人在两个水平上全程自主呼吸，为开放式自主呼吸、减少人机对抗、减少镇静剂和肌松剂的使用，是一个涵盖从机械通气过度到自主呼吸整个过程的单一通气模式。为较新的通气方式，开发前景较大。1.3.其它呼吸模式的补充：（1）IPPV间歇正压通气（IntermittentPositivePressureVentilation）,也称机械控制通气(CMV)：呼吸机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；随吸气动作进行，压力上升至一定水平或