问诊、病史采集

问诊、病史采集问诊的注意事项：1、从问病史开始，就应建立良好的医患关系，要尊重病人，取得病人的合作和信任，这样才能采集到可靠的病史。态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。2、问病史应当有适当而足够的时间，匆忙行事是问不好病史的。3、问病史要掌握一定的技巧，要仔细而全面，但又要有重点。避免暗示性提问，引导病人进入疾病。避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写医用术语）。4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。问诊（inguiry）一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（Historytaking）二、重要性1、诊断疾病的第1步（无名氏昏迷无陪人病人就诊难度）2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史）3、“五指”理论：美国学者Harey提出诊断疾病5过程二、重要性拇指代表：问诊食指代表：体查中指代表：就诊疾病密切的辅助检查无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查小指代表：常规实验检查三、问诊的内容及方法：1、一般项目：姓名民族年龄职业性别入院日期婚否病史叙述者籍贯住址三、问诊的内容及方法：提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法青年人：结婚没有？中年人：什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除职业病2、主诉（Chiefcomplaint）：定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）。内容：1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪3．身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振三、问诊的内容及方法：要求：1．主诉要简明扼要，不＞20字2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天3.不用诊断用语，不能用病名代症状4.能反应疾病起病方式如：持续时间为1h——急性持续时间为20年——慢性5.要用医学术语，不照搬患者的言词三、问诊的内容及方法：特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院（3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。3、现病史：Historyofpresentillness病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。三、问诊的内容及方法：包括：（1）起病情况：急起：脑出血，心绞痛，心梗，胃穿孔，肺炎缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症，精确到分、小时慢性病以年月，越具体越好三、问诊的内容及方法：（2）病因与诱因：①发病的明显原因：外伤，中毒，感染②诱因：气候，环境，情绪③根据不同疾病判断：上感——肺炎属病因；心衰、慢性肾炎加重——诱因大量饮酒、刺激食物——胃出血穿孔三、问诊的内容及方法：（3）主要症状的特点：①主要症状出现的部位：心前区痛——心绞痛右上腹痛——肝脏疾患②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）③持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）三、问诊的内容及方法：④有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。三、问诊的内容及方法：（4）病情发展与演变：①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长下肢浮肿全身浮肿，腹水②是否有新症状的出现：慢性咳嗽、气促胸痛：气促浮肿少尿无尿：肾衰三、问诊的内容及方法：（5）伴随症状：主要症状以外症状的①用以鉴别诊断：腰痛：伴尿频、尿急尿路感染伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石三、问诊的内容及方法：②判断有无并发症：慢性上腹痛黑便：溃疡出血发热、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜三、问诊的内容及方法：（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治①做何检查，结果如何。②用何药物，剂量，疗程，效果。③仅供参考，不可照搬原诊断。三、问诊的内容及方法：（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。三、问诊的内容及方法：4、既往史：平素健康状况：良好传染病史预防接种史过敏史无有外伤史手术史三、问诊的内容及方法：例如：胸痛发生的时间、部位、性质、持续的时间发作的诱因、有无外伤史与呼吸的关系、与体位的关系、与劳力的关系有无放射性疼痛、伴随症状既往有无类似的发作、对治疗药物的反应等。注意：①过去患的疾病与本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎②过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺炎与高血压③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。三、问诊的内容及方法：5、系统回顾（Systemsreview）：①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。②重新搜集可能遗漏的资料。③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。④以往出现的症状，记述时间、经过。三、问诊的内容及方法：6、个人史（Personalhistory）出生地，职业，冶游史，吸烟史冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，尿感，尖锐湿疣。三、问诊的内容及方法：7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况三、问诊的内容及方法：8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠次，顺产，胎，流产，胎，早产，胎，死产，胎，难产及病情。三、问诊的内容及方法：记录格式：初潮年龄行经期（天）月经周期（天）末次月经时间（Lmp）或绝经年龄三、问诊的内容及方法：9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。三、问诊的内容及方法：呼吸系统的病史比较特殊的是吸烟史、职业史，环境中有害物质接触史，个人嗜好，经常服用的药物史，结核病史。吸烟史:现在是否吸烟？过去是否吸烟？吸烟的种类、每日的数量，吸烟开始的年龄，有无戒烟？戒烟时间的长短等。吸烟数量以包年表示，即每日烟的包数，乘以吸烟年限。职业史：应具体了解工作的种类，接触的物质，工作的年限，有无改变过工种？环境中有无接触有害物质，例如石棉等，个人嗜好:询问有无饲鸟史？饲鸟年限，对某些肺间质纤维化病人可能有诊断意义。药物史:例如胺典酮。对肥胖、小颌畸形病人，还应该询问有无睡眠打鼾史。五、疾病的诊断步骤循证1、资料的真实、系统、完整（1）主诉：为疾病列出了大范围、系统（2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据（3）体查：寻找异常体征（4）实验资料：证实自己初步判断三、问诊的内容及方法：2、综合、归纳分析资料：病历摘要。（1）实是求是，尊重客观。（2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列入多种疾病。（3）先考虑常见病，后考虑少见病。（4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾病，以免耽误治疗。（5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。三、问诊的内容及方法：3、作出初步诊断：急、门诊治疗住院复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断，出院诊断三、问诊的内容及方法：4、完整的诊断包括：病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级（心衰Ⅱ级）并发症：房颤伴发症：肠蛔虫合并症三、问诊的内容及方法：