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问诊Inquiry第四军医大学唐都医院内科教研室陈琳2010.3基础医学知识临床医学知识诊断学病理生理解剖组胚生化微生物内科学外科儿科妇科产科五官科物理诊断学问查写实验诊断学检验分析诊断学物理诊断学病史采集__问诊体格检查病历书写医患沟通和谐关系以人为本法律意识情感态度问诊接触病人时为病人解除病痛如何治疗什么诊断检查分析采集病史为什么问重要性怎么问方法技巧问什么内容第二篇问诊第一章问诊的重要性第二章问诊的内容1、一般项目2、主诉、现病史、既往史3、系统回顾4、个人史、家族史第三章问诊的方法与技巧第一节问诊的基本方法和技巧第二节重点的问诊方法第三节特殊情况的问诊技巧学习方法学方法学习-体会-学习练基本功练习-纠正-练习勤学苦练学习目的掌握常见症状的问诊要点掌握主诉、现病史、既往史的问诊学会与病人交流的技巧、获取临床资料的方法病历举例_肺炎PneumococcalPneumonia问诊查体检验症状男性39岁,淋雨后突感寒战,随后发热,T38.5～40.1C°,伴咳嗽,胸痛,全身肌痛,无力;3天后咳脓痰及铁锈色痰；无心悸及心前区不适。体征急性热病容,T39C°,鼻翼扇动,呼吸困难,紫绀明显,右肺下背部语颤增强,叩诊浊音,呼吸音增强,有细湿罗音,其余肺野正常。检查血像WBC2.1万/mm2N92%痰检革兰氏阳性双球菌+；(肺炎链球菌成对、或短链)；X线右肺下叶大片状淡薄、均匀阴影，边缘清晰。问诊Inquiry1234概念重要性注意事项问诊内容5方法与技巧问诊概念『问诊』是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。了解疾病的发生与经过、病人的主要痛苦与症状，病人的体质、生活习惯等有关内容，以达到掌握重点。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响。问诊概念发热现病史既往史个人史婚育史家族史病因治疗对症治疗心理治疗健康指导种类—根据临床情景和目的的不同，分为：问诊概念重点问诊(急诊、门诊病人)全面系统的问诊(住院病人)是必须掌握的基本功是医患沟通，建立良好医患关系的最重要时机是为进一步选择其他检查提供线索的依据是现代科学技术、精密仪器先进设备所不能替代的。是诊治患者的第一步问诊的重要性问诊1977年由美国精神病学家和内科学教授Engel提出的——生物-心理-社会医学模式。必须具有良好的交流与沟通技能及教育患者的技能。具有医学的自然科学方面的知识较高的人文科学、社会科学方面的修养。能够从生物、心理、社会等多角度去了解和处理患者。问诊注意事项医生在询问病情的过程中应注意：耐心守德古人云：齐颜色修辞令正仪容问诊的注意事项1首先要有高度的同情心、责任感，态度和蔼、庄重、体贴、耐心。2语言通俗易懂，避免用医学术语；有层次、有目的、顺序的询问；3注意听取病人叙述，对俗语、方言要细心领会含义，记录时应用医学术语。耐心问诊的注意事项守德４病人提出的病名、治疗用药记录时应冠以引号；其他单位的医疗证明或病情介绍，可供参考。５病人问到的一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付，不懂装懂。６有关病人的隐私应为其保密，这是医生的职业道德。按一定的顺序，才能取得完整的资料，避免遗漏。（1234662）内容：一般项目—姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、民族、职业、12部别、病史陈述者、可靠程度、入院日期、记录日期。主诉—症状(体征)、部位、时间（15-20字）。3现病史—起病情况：时间、原、诱因；4症状特征：部位、性质、发展与演变、出现与消失的原因、伴随症状、有关的阳性体征；诊治经过、疗效如何；一般情况；既往史—以往健康状况、传染病史、手术外伤史、食物药物过敏史、预防接种史、系统回顾（曾患病史）；6个人生活史—出生居住地、生活饮食习惯、职业史、冶游史、月经史、婚育史、配偶、子女情况；6家族史—有无家族性、遗传性有关的病史。2问诊的内容问诊的内容内容纲要(一)一般项目(generaldata)：(二)主诉(Chiefcomplaints,CC)三大要素指主要症状、部位+时间主要症状(或体征)及持续时间举例：两格主诉咳嗽、咳痰、胸闷气短四十余年,加重十天。主诉劳累后心悸、气促3年,双下肢浮肿,不能平卧三天。主诉查体发现乙肝三项阳性(肺部包快)一周。(三)现病史(Historyofpresentillness,HPI)：是病史的主体部分，是患者患病后的全过程；即发生、发展、演变和诊治经过。1.起病情况与发生的时间、缓急、病因及诱因2.症状特点：部位、性质、时间、程度、加重与缓解因素、病情发展与演变、伴随症状、重要阴性症状也应反映3.诊治经过：病名、药名、剂量、疗程、疗效如何…4.病后一般情况变化：举例：两格现病史患者三天前受凉后咳嗽，咳白色粘痰，在当地医院诊断为“上感”，给“青霉素”等治疗效果不佳，为进一步诊治来本院就诊，…….问诊的内容(四)过去史(Pasthistory,PH)既往史1、既往健康情况2、曾患疾病3、传染病4、外伤手术史5、预防接种史6、过敏史举例：两格既往史平素体健,否认其他系统疾病史;1979年行阑尾切除术,术后恢复好;无外伤史;幼年按计划接种疫苗;有青霉素皮试过敏史;无肝炎、结核、菌痢等传染病史。入院病历要求写系统回顾入院记录只写阳性结果。药物过敏史用红笔记录特别是与目前所患疾病有密切关系的情况问诊的内容(五)系统回顾(Reviewofsystems)由很长的一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。系统回顾涉及的临床疾病很多，医学生在学习采集病史之前，必须对各系统可能出现的症状和体征病理生理意义有比较清晰的理解。如呼吸系统、消化系统、泌尿系统、血液系统………问诊的内容(六)个人史(Personalhistory，PH)1.一般生活史(社会经历)：出生、居留、教育、爱好2.职业、工作条件3.习惯与嗜好4.有无冶游史(七)婚姻史(Maritalhistory)(八)月经史(Menstrualhistory)生育史(Childbearinghistory)问诊的内容举例：两格个人史生于原籍,无外地久居史,(无疫区旅居史),无烟酒嗜好。两格婚姻史24岁结婚,育有一子一女,爱人及子女均健康。3-5两格月经史1325-302007.12.17,量色正常,无血块及痛经史，少量白带，无异常气味。两格生育史孕一产一,足月顺产,妊娠及分娩无明显心悸、气促等病史。问诊的内容(九)家族史(Familyhistory,FH)1、双亲、兄弟姊妹及子女健康情况2、有否有同类疾病、遗传有关疾病举例：两格家族史(父母均体健)父于1998年因脑血管病去世,母亲健在;兄、姐及女儿均健康，无家族性遗传性病史。入院病历（两行）姓名部别性别职业年龄住址婚姻入院日期籍贯记录日期民族病史陈述者(两格)主诉：现病史：既往史：一般健康状况预防接种药物过敏史手术外伤史传染病史系统回顾:五官呼吸循环消化泌尿生殖血液内分泌运动神经系统个人史：出生地、居住地及旅游地、生活、饮食习惯、过去及现在职业、冶游史、月经史、婚育史、配偶健康状况等。家族史：父母、兄弟姐妹、子女健康状况，患病情况。有无遗传性疾病。入院病历的格式体格检查（居中占一行）（两格）体温脉搏呼吸血压（mmHg）（两格）一般状况头颈部前、侧胸部背部腹部上、下肢肛门直肠外生殖器专科情况辅助检查小结（居中占一行）诊疗计划最后诊断初步诊断医师签名(可辨认的全名)医师签名(可辨认的全名)有耐心忌诱导善启发会整理友善的举止;礼节性交谈开始;根据具体情况采用不同类型提问;问诊方法与技巧特殊情况的问诊重点问诊的方法基本方法与技巧问诊方法与技巧基本方法与技巧直接询问病人危重、意识不清、精神异常、小儿、聋哑等病人,由最了解病情者代述。避免诱导性或暗示性、责难性提问开好头结好尾勤小结需核实免术语会过渡系统性目的性多理解忌应付问诊方法与技巧重点问诊的方法简洁形式优化顺序由面入点由点入面直接提问建立假设问诊方法与技巧特殊情况的问诊具体情况具体对待1危重或晚期患者—高度浓缩亲切真诚恰当中肯详情后补特殊情况的问诊技巧老年人——简单易懂仔细重复注意判断23儿童——体谅和蔼注意细节边谈边察(查)特殊情况的问诊技巧4文化程度低下或语言障碍——通俗易懂减慢速度重复核实5残疾人——耐心和蔼注意表情谈话清楚书面交流(必要时)6多话唠叨—限定主题巧妙打断礼貌诚恳特殊情况的问诊技巧7缄默忧伤—观察表情及时调整必要的安抚8愤怒敌意—缓慢清晰坦然勿怒理解谨慎９说谎不信任—注意观察综合判断恰当解释必须获得主要症状的以下资料：疾病的时间发生发展和演变情况—即发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状等;问诊方法与技巧特殊情况的问诊重点问诊的方法基本方法与技巧方法与技巧小结基本方法与技巧重点问诊特殊情况的问诊最后整理写成符合要求的规范的病历友好的开始愉快的结束及时概括.核实有关内容避免暗示性.责难性提问主要针对门急诊病人简洁形式优化顺序不同情况采用不同方式以必须获得主要症状的相关资料为原则•小结问诊的重要意义问诊的方法与技巧问诊的注意事项问诊的内容特殊情况的问诊技巧问诊的主要内容