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多重耐药菌感染的管理与防治策略南方医院感染管理科汪能平2013-5-22当前多重耐药主要有哪些菌？•耐甲氧西林葡萄球菌，金葡菌(1974)、凝固酶阴性葡萄球菌•耐万古霉素金葡菌，耐万古霉素肠球菌•产超广谱β内酰胺酶革兰阴性杆菌•产碳青霉烯酶的革兰阴性杆菌细菌•耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌•多耐/泛耐的铜绿假单胞菌•多重耐药的结核分枝杆菌“超级细菌(Superbugs)”•实指多重耐药菌，包括“泛耐”菌(如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及肠杆菌科细菌)，例如产Ⅰ型新德里金属β内酰胺酶(NDM-1)或产碳青霉烯酶(KPC等)的肠杆菌科细菌•严格地讲，超级细菌一词并非专业用语产Ⅰ型新德里金属β内酰胺酶(NDM-1)型细菌简介(参考)•至少已在肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌中发现•除黏菌素、替加环素外，对所有抗生素均耐药，即具有多重耐药的特点。注意：已知肠杆菌科中的摩根摩根菌、变形杆菌及普罗威登斯菌对二药天然耐药•耐药质粒能在革兰阴性菌属间快速传播•耐药质粒拥有几乎对所有抗生素均耐药的基因中国耐药菌株的现状（2008）产ESBLs大肠埃希菌的检出率高达56.1%产ESBLs肺炎克雷伯菌的检出率高达43.6%多重耐药铜绿假单胞菌的检出率为9.6%多重耐药鲍曼不动杆菌的检出率为48%耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率55.9%耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）检出率75.9%2008年全国耐药监测结果•泛耐鲍曼不动杆菌10.9%•泛耐铜绿假单胞菌2.1%•泛耐肺炎克雷伯菌0.6%•近年稍有上升！涉及的主要法律、法规•中华人民共和国执业医师法，1998•中华人民共和国药品管理法，2001•抗菌药物临床应用指导原则，2004•处方管理办法,2007•医疗机构药事管理条例，2011关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知•一、重视和加强多重耐药菌(multidrug-resistantorganism，MDRO)的医院感染管理•二、建立和完善对多重耐药菌的监测•三、预防和控制多重耐药菌的传播•四、加强抗菌药物的合理应用•五、加强对医务人员的教育和培训•六、加强对医疗机构的监管••卫生部办公厅卫办医发【2008】130号，2008-06-27IDSA/SHEA指南•多学科方法感染学、药剂学、微生物学、流行病学•两大核心策略•——建立抗菌药物管理小组(AⅠ)•——限制抗菌药物处方及预先控制耐药(BⅡ)••IDSA美国感染病学学会•SHEA美国医疗保健流行病学学会IDSA/SHEA指南，续八大补充策略•教育•以当地微生物学为指导建立临床操作指南(AⅠ)•抗菌药物循环使用，制定药物使用顺序(CⅡ)•限制抗菌药物治疗时间(BⅡ)•联合治疗(CⅡ)•降阶梯治疗(AⅡ)•优化给药剂量(AⅡ)•静脉-口服序贯治疗(AⅢ)多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南•一、加强多重耐药菌医院感染管理•二、强化预防与控制措施•三、合理使用抗菌药物•四、建立和完善•对多重耐药菌的监测•卫生部以卫办医政发2011-5号形式下发医疗机构的责任，1考虑到多重耐药菌将长期持续存在，所有医疗机构务必制定针对多重耐药菌的综合性预防、控制、干预及管理措施，包括实施细则、并建立临床应用评估与持续改进制度。医疗机构的责任，2•从人力、物力与财力上给予相匹配的保障与支持，是开展相关防控措施的基础性及经常性任务。•从建立有效信息体系，到推进相关防控措施，任何一项都离不开行政管理部门的支持和督导。•参与院际或地域性甚至全国性监测网，同样离不开医疗行政部门的支持。医疗机构抗菌药物管理工作职责•1.贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规和规章，制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施；•2.制定本机构抗菌药物供应目录，和其临床应用相关技术性文件并监督实施；医疗机构抗菌药物管理工作职责，续完•3.对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；•4.对医务人员进行抗菌药物管理相关的法律、法规和规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。管理七要点•发现是实施管理的前提和基础•信息是管理链条上的重要环节•隔离是防止感染扩散的屏障•消毒是杀灭病原菌的有效方法•合理应用抗菌药物是管理的关键•保护高危人群是医疗安全的根本•培训与教育是发挥工作人员积极性的重要举措基本措施之一发现多重耐药菌是实施管理的前提和基础影响病原学诊断的若干情况•多数细菌性及真菌性感染是能够完成病原学诊断的•影响病原学诊断的情况•——缺乏采集标本的程序及设施•——标本采集不当（包括其质量与数量、时机与频率）•——标本采集时已用过抗菌药物，补救性措施不力或缺乏•——缺乏管理此工作的措施与机制病原学诊断水平高低是医疗质量的客观标志之一•临床实践一再表明，合理的抗感染治疗应该从病原学诊断抓起，它反映医疗质量的重要客观标志之一。•在大多数情况下，多重耐药菌与敏感菌感染的临床表现大体相似，祗有尽早完成病原学诊断(包括药敏试验)，方能确定最佳药物选择和使用模式，以落实恰当的抗感染治疗(也有人称优化治疗)。病原学诊断水平高低是医疗质量的客观标志之一•它应该成为临床医务人员、临床微生物检验人员和临床药学专业人员的共识；•对感染性疾病的病原学诊断，也应该成为医疗机构行政主管部门考核医疗质量的客观标志之一。谁负有“发现”多重耐药菌的责任？•1.临床各科室的各级医师与护理人员•2.从事微生物检验的专业人员•3.从事医院感染管理的专（兼）职人员“发现”从送检标本开始医师的角色•1.提升送检率：明确什么病人该送标本，什么时候该送什么标本，降低漏送率，要充分体现医师的诊断责任。•2.采集标本属于诊断行为：医师自始至终要起主导作用，不能把采集标本视为只是护士的工作，满足于只知开申请单是不够的。必要时还要亲自采集标本。“发现”从送检标本开始医师的角色（续）•3.抓住标本质量关：对医师来讲，关注规范采集微生物检查标本（时机、种类、方法步骤、频率、后送及质控）是义不容辞的责任；指导采集者获取合格的标本，是医师的责任。•标本从采集直至送检的全过程，务必一丝不拘地执行无菌技术与无菌管理，防止污染导致的假阳性。“发现”从送检标本开始医师的角色（续完）•4.医师们要具备掌握阅读细菌检查结果提供的信息能力，善于识别定植或污染，并运用报告提供的具有诊断价值的客观信息，启动与指导针对性治疗，以弥补或纠正经验性治疗的缺陷。•总之，每时每刻都在考验医师们的知识、经验、科学态度、责任心与智慧。掌握报告单上的哪些信息？•1.培养到什么菌？是一种菌？还是多种菌？•2.来自什么类型的标本？是合格标本吗？有不有定量方面的信息？•3.是引起当前感染的病原菌？还是定植菌？污染菌？有无假阳性？•4.药敏试验结果传递了什么信息？重点注意是否为多重或广泛耐药菌？如何解释血培养“阳性”？•不太可能的：棒状杆菌属、非炭疽杆菌属、痤疮丙酸杆菌•不宜马上肯定的：凝固酶阴性葡萄球菌•很可能的：金葡菌、肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、白色念珠菌（白假丝酵母菌）•注意事项：采集、后送标本与接种、培养标本过程是否符合无菌操作要求？“发现”从送检标本开始微生物检验人员的角色•标本是否合格，否则不宜进入检验程序•举例•血培养瓶塞受潮、松动、培养瓶可见裂纹•再举痰液培养为例，容器未盖严，干涸，痰涂片显示不合格•做厌氧菌培养的标本，在采取、后送过程中是否暴露于空气•从采集至送到实验室的时间过长“发现”从送检标本开始微生物检验人员的角色•凡检出病原菌后要注意：•是否为有诊断价值的病原菌？是否为特殊的病原菌？•是否为常见菌，抑或为少见菌？•是否为多重耐药菌？耐药特征是什么？•多耐？泛耐？全耐？•是否有在本医疗机构较集中出现的迹象？•……“发现”从送检标本开始医院感染管理者的角色•关注标本的采集部位、质量与频率、医师对检验信息的认知，用于指导治疗及防控的行为是否正确、适时•及时、准确掌握多重耐药菌定植者与感染者的现状，在空间与时间上的分布•分析其传播的可能途径、累及的范围，是否具备聚集性发病或暴发的趋势及先兆，随时有效应对防控基本措施之二信息是管理链条上的重要环节感染及定植信息的采集•规范标本采集、后送与细菌鉴定程序•确定本单位或本地区需监测菌种•规范执行“药敏”判定方法与标准•根据“多重耐药菌”的定义，规定报告与进入信息系统的步骤和细则•多重耐药菌感染/定植者的信息，随其转移（转院、转科）而转移•既要重视个案信息，更要关注群体信息•强调信息的动态变化及其趋势，持续性重危患者多重耐药菌感染及定植的发现•对重症患者与高危患者，或者是将收入ICU或抢救室者，特别是自其他医疗机构转入者，一定要注意：有无感染表现及发生感染的高危因素，有无应用抗菌药物治疗史（特别是抗感染治疗失败史），有无与多重耐药菌感染者的接触机会，如有，应尽早采取适当标本做病原学检查以发现信息。多重耐药菌感染暴发的发现•当发现有重要流行病学意义的首例多重耐药菌感染时，或在医疗机构发现多重耐药菌感染暴发或聚集性发生先兆时，•对这类特殊的信息，•务必保持非同寻常的关注，•务必追踪随后的相关信息，•务必寻求产生的原因与背景。建立和完善对多重耐药菌的监测•对多重耐药菌实施目标性监测，做到：•——及早发现感染者与定植者，•——并掌握其耐药模式及流行特点，•——依据上述监测结果提供的信息，针对性地指导多重耐药菌感染的全面、有效控制及管理，其中包括对他们的治疗与隔离等。基本措施之三•隔离是防止感染扩散的屏障基本原则•隔离多重耐药菌感染者与定植者，其原则与要点基本上和隔离传染病患者相同。危害与挑战•前述耐药菌本身可有效地“逃避”抗菌药物的治疗。•耐药菌，例如产ESBLs菌引起的感染(主要是医院感染)，使患者的病死率增加两倍•(美国华盛顿大学医学院ICU的Kollef，2011-6)隔离的屏障效应•宜首选隔离在单人间，或可住多人的隔离单位（仅收治同一菌感染者），优先安排易传播病菌者(如呼吸道带菌者)入住•两床间的距离应达1.2M以上，以减少患者间的传播•从多重耐药菌感染者的接触者中，搜寻定植者，通常从上呼吸道与肠道标本中落实隔离的屏障效应•如暂时无法实施单间隔离，应咨询感染管理部门，共同评估其传播危险度，先给予床边隔离，医护人员要采取较全面的防护措施，努力阻止病原体传播。•被隔离的患者尽量不要转科，外出应受一定限制，不宜去人多的部门或相对封闭的场所接受检查与治疗隔离的屏障效应•对已明确对环境造成污染者，合理消毒亦应视为维护隔离的屏障效应的措施之一。•不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者，与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者，安置在同一房间居住和接受治疗。隔离的屏障效应•隔离区在病区内的定位，要有利于产生隔离的屏障效应，最好在下风方向，忌穿插在病区的中心部位•隔离区务必有明显的警示标志•隔离持续时间视具体情况决定，要关注间断性排菌的可能性标准预防的隔离屏障效应•遵循标准预防的原则，即把血液、体液、分泌物与排泄物等，视为具有传染性的物质进行隔离预防，以减少人际传播的危险性所要求的行为。最好安排训练过的人专门负责监管。•从不同层面与角度，促进、监督全体员工全天候执行标准预防。•对探病者与陪伴人，进行必要的卫生宣传教育，亦按对员工的要求执行隔离原则与方法。标准预防的隔离屏障效应•遵循标准预防的原则，最需要强调的是：每一位在诊疗及护理需接触多重耐药菌(MDRO)感染者与定植者的医护人员，无论时间长短，无论是白班还是夜班，任何时候都要执行手卫生细则，对防止MDRO传播具有积极作用。•百分之百地坚持接触一位患者洗一次手，更换一个感染部位洗一次手！基本措施之四消毒是杀灭病原菌的有效方法注意消毒剂的分类(参考)•高效消毒剂是指可杀灭一切细菌繁殖体、真菌及其孢子和病毒的制剂，对细菌芽胞亦有一定的杀灭作用，能达到高水平消毒要求的制剂。•如戊二醛、过氧乙酸及含氯消毒剂为高效消毒剂。注意消毒剂的分类(参考)•中效消毒剂是指可杀灭细菌繁殖体、真菌及病毒的制剂，能达到消毒要求的制剂。如碘剂(碘伏、碘酊)、醇类及其复配消毒